مطمئناً صاحبان صنایع و مدیران همیشه به دنبال راه­هایی جهت افزایش کارآمدی و اثربخشی سازمان­ها بوده و هستند. نیروی کار و منابع انسانی به عنوان عاملی مهم در زمینه ارتقاء کارایی سازمان­ها مطرح بوده ­اند. از این رو تا حدود زیادی کارایی سازمان وابسته به کارایی نیروی انسانی شاغل در آن‌هاست. توجه به اهمیت نیروی انسانی در سازمان­ها مخصوصاً از بعد از دوره مدیریت علمی بسیار بیشتر شد. از این رو، می­توان گفت که اگرچه اصطلاح کیفیت زندگی کاری تا قبل از قرن نوزدهم استفاده نمی‌شده است، اما تلاش­های مشخصی جهت بهبود وضعیت کارکنان صورت گرفته است، به عنوان مثال برخی از سازمان­ها و شرکت­ها سعی به تقسیم سود شرکت در بین کارکنان خود کرده­اند. در واقع فعالیت­هایی این چنینی را می­توان سرآغازی برای بهبود کیفیت زندگی کاری دانست (گوود[1]، 1989).

همان­طور که ذکر شد، تاریخچه کیفیت زندگی کاری را می­توان در مطالعاتی جستجو کرد که از یک سو به مطالعه رفتارها و نگرش­های انسانی و از سوی دیگر به کارایی شرکت­ها و سازمان­ها پرداخته­اند. التون مایو[2]، از نخستین افرادی است که به این زمینه علاقه نشان داده است و مطالعاتی نیز در این مورد ثبت کرده است. هرچند، مطالعات و پژوهش­های مایو در این رابطه اکنون آثاری کلاسیک به شمار می­آیند. مطالعات او بیشتر روی شرایط محل کار و به طور کلی شرایط کاری متمرکز بوده ­است.

در اواخر دهه­ی 1950 میلادی، پایه­ های مفهومی جدید در علم مدیریت و سازمان با عنوان کیفیت زندگی کاری کم کم در سازمان­ها و شرکت­ها در کشورهای صنعتی شروع به شکل­ گیری کرد. به علاوه، اقتصاد پس از جنگ باعث رشد چشمگیری در بخش خدمات شد، که در اواخر دهه­ی 1960 میلادی، تقریباً 60 درصد شغل­های ایالات متحده را تشکیل می­داد. علی­رغم چنین تغییرات عمده­ای در بازار کار، اکثر شرکت­ها و سازمان­ها بازهم از مدل تیلور در اداره شرکت­ها و سازمان­هایشان استفاده می­کردند، که در نتیجه، شغل­ها بیشتر ماشینی می­شد. در واقع، این بافتی بود که اکثر تحقیقات مربوط به سازمان­ها و منابع انسانی در آن شکل گرفتند. در سوئد، سیاست­های اجتماعی-دموکراتیک دولت تغییر قابل توجهی در شرایط کاری به وجود آورد که بر روی بهزیستی کارکنان بیشتر تأکید کرده بود. این تغییرات در اروپا، باعث شد که در آن سوی آتلانتیک- ایالات متحده- نیز توجه به مدل­های جدید در زمینه مدیریت بیشتر شود (مارتل و داپیویس[3]، 2006).

سرانجام، در اواخر دهه­ی 1960 یکی از کارمندان شرکت جنرال موتورز با نام ایروین بلوستون[4] برای اولین بار از لفظ کیفیت زندگی کاری استفاده کرد. این برنامه اولین برنامه­ی کیفیت زندگی کاری در ایالات متحده به شمار می­رفت که به کارکنان اجازه می­داد تا یک نقش فعال در تصمیم ­گیری­های مرتبط با شرایط کاری­شان بازی کنند. هدف این برنامه عمدتاً ارزیابی میزان رضایت شغلی کارکنان به منظور ایجاد و توسعه­ی برنامه­هایی بود که کارایی کارکنان را افزایش دهد (گوود، 1989).

در هر صورت، دوره قبل از دهه­ی 1970، زمان مناسب و پرباری جهت پژوهش و تبیین مفهوم کیفیت زندگی کاری بود. بدون شک، نقطه­ی اوج این رونق و شکوفایی، کنفرانسی بود که در رابطه با کیفیت زندگی کاری از 24 تا 29 سپتامبر در سال 1972 در نیویورک برگزار شد. یکی از نتایج این کنفرانس احساس نیاز مبرم به همکاری پژوهشگران و سازمان­های مرتبط به منظور ایجاد پایه­ی نظری محکمی در زمینه تحقیقات کیفیت زندگی کاری بود. از این رو، در آگوست 1973، شورای بین‌المللی کیفیت زندگی کاری، با هدف ارتقای تحقیقات و پژوهش­های مرتبط با کیفیت زندگی کاری و همچنین مبادله اطلاعات در زمینه سلامت روان در محیط کار، پایه­گذاری شد. اما علی­رغم پیشرفت­های مذکور در زمینه کیفیت کاری، لاولر[5] در سال 1975 اظهار می­دارد که تعریف روشن و جامعی از کیفیت زندگی کاری، که مورد پذیرش همگان باشد، هنوز ارائه نشده است. او این واقعیت را به طیف گسترده­ای از موضوعات مورد علاقه­ گروه­های گوناگون در سازمان­ها نسبت می­دهد. برای مثال، برخی از آن‌ها در درجه اول به ایستگاه­های کاری ایمن می­پردازند در حالی که برخی دیگر بر روی انگیزش کارکنان با هدف افزایش کارایی تمرکز می­ کنند (مارتل و داپیویس، 2006).

با توجه به فقدان یک تعریف جامع که علایق همه­ی گروه­ها را در برگیرد، لاولر ارکان زیر را جهت دستیابی به یک تعریف ارائه می­دهد. طبق نظر وی، قبل از هر چیز در نظر گرفتن رضایت شغلی به عنوان بخشی مهم از کیفیت زندگی کاری ضروری است. لاولر ادعا می­ کند که تصور و تجسم کیفیت زندگی کاری بدون نیاز به خود شکوفایی و رضایت داشتن از لحاظ روانشناسی قابل پذیرش نیست. از طرف دیگر، او بر روی محدودیت­های پارادایم رضایت شغلی تأکید می­ کند و به این نتیجه می­رسد که این دو مفهوم یکسان نیستند. او ابتدا بیان می­ کند که درجه­ مشخصی از نارضایتی جهت انگیزش کارکنان برای رسیدن به اهدافشان و همچنین تحریک آن‌ها برای ادامه کار ضروری به نظر می­رسد. علاوه بر این، از نقطه­نظر سازمانی، اگر همه کارکنان رضایت کامل شغلی داشته باشند، احتمالاً کارایی سازمان بجای آنکه بهبود پیدا کند صدمه خواهد دید. در نهایت، او اظهار می­دارد که هر تعریفی از کیفیت زندگی کاری باید شامل اندازه ­گیری استرس و تنش محل کار شود، که معمولاً در تحقیقات مرتبط با رضایت شغلی نادیده گرفته شده است (مارتل و داپیویس، 2006).

اما به طور خلاصه، کامینگز و ورلی یک تقسیم­بندی دو دوره­ای را برای توضیح تاریخچه کیفیت زندگی کاری تحت عنوان نهضت کیفیت زندگی کاری در نظر می­گیرند؛ دوره­ی اول به دهه­ی 1950 میلادی باز می‌گردد که با تحقیقات و مطالعات تریست در مؤسسه روابط انسانی تاویستاک شروع می­شود. او در این پژوهش­ها سعی بر افزایش بهره­وری از طریق توجه همزمان به سیستم فنی و سیستم اجتماعی در محیط کار بود. این در حالی بود که تا آن زمان بیشتر بر سیستم فنی جهت افزایش بهره­وری تأکید می­شد. اما، دوره­ی دوم به دهه­ی 1960 میلادی باز می­گردد، زمانی که حقوق مدنی اهمیت بیشتری پیدا کرد و در این دوره بود که تأمین فرصت مساوی برای استخدام، حقوق مساوی برای کار مساوی از جمله مسئولیت­های دولت­ها و کارفرمایان تلقی می­شد. در هر صورت، کیفیت زندگی کاری در دوره اول، به صورت نتایج شخصی کار در رفع نیازهای اولیه فرد تلقی می­شد و در دوره دوم، روش یا نحوه انجام کار نیز در بهبود کیفیت زندگی کاری مورد توجه قرار گرفت و مباحثی چون غنی­سازی شغل، گروه­های کاری خودگردان، کمیته­های مشترک مدیریت و کارکنان و مشارکت کارکنان در تصمیم ­گیری­ها نیز مورد توجه قرار گرفت (پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری، 1388، 142).

در سال 1975، مطالعات سی­شور[6] باعث شد که او مفهوم جدیدی را برای تعریف کیفیت زندگی کاری ارائه دهد. او این مفهوم جدید را کارآمدی در نقش[7] می­نامد، که می­توان آن را به این صورت تعریف کرد، سه جنبه مجزای یک شغل باید در نظر گرفته شود: جوانب مرتبط با کارفرما، جوانب مرتبط با کارکنان، جوانب مرتبط با جامعه. از نقطه­نظر کارفرمایان، کیفیت زندگی کاری در عملکرد تجلی پیدا می­ کند. میزان بهره­وری، سازگاری، بیگانگی کارکنان با کار و شرکت، و رفتارهای مغایر با بهره­وری در این جنبه اهمیت دارد. برای کارکنان، قبل از هر چیز باید به مسائلی مانند درآمد، ایمنی، و رضایت روحی از شغل توجه شود. از این نقطه­نظر، کیفیت زندگی کاری مسائلی مانند رضایت شغلی، تنش و استرس شغلی، حالات عاطفی مختلف، و حالات جسمانی و روانی کارکنان را مد نظر قرار می­دهد. نهایتاً، سی­شور دیدگاه جامعه را به عنوان یکی از نتایج کارآمدی در نقش بیان می­ کند. در این دیدگاه نیز بر مسائلی همچون میزان تولید ناخالص ملی، رشد ارزش ذخیره منابع انسانی، میزان رضایت از زندگی در جامعه، رفتار و نگرش­های اقتصادی، و تأمین رفاه کارکنان تأکید می­شود. پایان نامه

2-2-2. تعریف و توصیف مفهوم کیفیت زندگی کاری

کیفیت زندگی کاری مفهومی گسترده است که برداشت­های گوناگونی از آن وجود دارد و به همین دلیل تعریف آن دشوار است. به علاوه، مفهوم کیفیت زندگی کاری، از ابتدای پیدایشش تا کنون مراحل متفاوت و متعددی- از زمانی که با رضایت شغلی مترادف و مشابه قلمداد می­شد تا زمان حال که مفهومی متفاوت از آن پنداشته می­شود- را پشت سر گذاشته است. از این رو، تا کنون افراد و محققان بسیاری سعی بر تعریف و تشریح این مفهوم کرده­اند، و به دلیل آنکه هر کدام از یک دیدگاه و شاید یک دوره به کیفیت زندگی کاری توجه کرده­اند، میان آن‌ها اختلاف وجود دارد و نمی­توان توافق نظر کلی در این زمینه مشاهده کرد. در پژوهش اخیر، ماتل و دوپیوس (2006) با مطالعه ادبیات و مبانی نظری مرتبط با کیفیت زندگی کاری سعی کرده­اند که تعریف جامعی (در بر گیرنده تمام ابعاد کیفیت زندگی کاری) از این مفهوم ارائه دهند که مورد پذیرش همگان باشد، همچنین ارائه شیوه­ای مناسب جهت محاسبه­ی آن، یکی دیگر از اهداف آن‌ها در مطالعه خود بوده ­است.

جهت تصویر ابهام در تعریف کیفیت زندگی کاری، قبل از دهه­ی 1980، ساشکین و بورک این‌گونه می­نویسند: مفهوم کیفیت زندگی کاری برای افراد مختلف در نقش­ها و شغل­های متفاوت یا برای افراد مشابه در نقش­های متفاوت، یا حتی برای افراد متفاوت در نقش­های مشابه ممکن است دارای معانی و تعاریف گوناگونی باشد. البته این به آن معنی نیست که نمی­توان هیچ تعریف مشخصی از کیفیت زندگی کاری ارائه داد؛ بلکه، سه مؤلفه­ی مورد توافق در اکثر تعاریف مشاهده می­شود: 1) کیفیت زندگی کاری سازه­ای ذهنی است، 2) تعامل جوانب و ابعاد اجتماعی، انسانی، و سازمانی باید در تعاریف مربوطه گنجانده شود، و 3) ارتباطی اجتناب­ناپذیر میان کیفیت زندگی[8] و کیفیت زندگی کاری وجود دارد (مارتل و داپیویس، 2006). به هر حال، تعاریف گوناگونی که از کیفیت زندگی کاری شده است را می­توان به شش دسته تقسیم­بندی کرد (نادلر و لاولر[9]، 1983)؛ در هر دوره برداشت متفاوتی از کیفیت زندگی کاری وجود داشته است و تعاریف مختلف بر مبنای این برداشت­ها ارائه می­شده ­اند. جدول 2- 1 این تقسیم­بندی را نمایش می­دهد.

جدول 2- 1. تعاریف کیفیت زندگی کاری

برداشت­های متفاوت از کیفیت زندگی کاری دوره­های مختلف تاریخی کیفیت زندگی کاری
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک متغیر سال­های 1969 تا 1972
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک رویکرد سال­های 1969 تا 1975
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک روش سال­های 1972 تا 1975
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک نهضت سال­های 1975 تا 1980
کیفیت زندگی کاری به عنوان همه چیز سال­های 1979 تا 1982
کیفیت زندگی کاری به عنوان هیچ­چیز

 

در تلاشی دیگر برای تقسیم­بندی تعاریف کیفیت زندگی کاری، مارتل و داپیویس (2006) تعاریف متعددی را در پژوهش خود آورده­اند و به گفته آن‌ها هر کدام از این تعاریف بیانگر پیشرفت­های نظری دوره­ی خودش است. جدول 2- 2 این تعاریف را دسته­بندی کرده است.

جدول 2- 2. برخی از تعاریف مهم کیفیت زندگی کاری در سی سال اخیر

نویسنده (گان) سال تعریف
بویسورت 1977 کیفیت زندگی کاری مجموعه ­ای از پیامدهای مفید زندگی کاری برای افراد، سازمان، و جامعه است.
کارلسون 1980 کیفیت زندگی کاری هم به عنوان یک هدف و هم به عنوان فرایندی پیوسته جهت دستیابی به این هدف تلقی می­شود. کیفیت زندگی کاری، به عنوان یک هدف، تعهد هر سازمان برای بهبود وضعیت کاری (ایجاد ارتباط بیشتر، بهبود جلب رضایت، و محیط کاری و شغلی مناسب برای همه­ی افراد در سطوح مختلف سازمانی) است. کیفیت زندگی کاری، به عنوان یک فرایند، مشارکت فعال همه افراد سازمان جهت تحقق بخشیدن به این هدف را نیاز دارد.
نادلر و لاولر 1983 کیفیت زندگی کاری یک شیوه تفکر در مورد مردم، کار، و سازمان­هاست. عناصر مشخص آن عبارتند از: 1) توجه نشان دادن به تأثیر کار بر مردم و بهره­وری سازمان، و 2) ایده مشارکت در حل مسائل سازمانی و تصمیم ­گیری.
کایرنان و ناتسون 1990 کیفیت زندگی کاری، تفسیر فرد از نقش خود در محیط کار و تعاملی که آن نقش با انتظارات دیگران دارد است. کیفیت زندگی کاری افراد به طور جداگانه تعیین، طراحی، و ارزیابی می­شود. بنابراین کیفیت زندگی کاری یعنی چیزهایی وجود دارد که برای هر فرد، و احتمالاً برای افراد با سن­ها، سطح شغلی، و یا موقعیت­های گوناگون در سازمان تفاوت دارد.
کرس و بوت-کِولی 1993 کیفیت زندگی کاری یک شیوه تفکر در مورد مردم، کار، و سازمان­هاست
سِرجی، افراتی، سیگل، و لی 2001 … رضایت کارکنان (با طیف گسترده­ای از نیازها) از منابع، فعالیت­ها، و درآمدهای بدست آمده در محل کار، بیانگر کیفیت زندگی کاری است.

 

همان­طور که ذکر شد، کیفیت زندگی کاری دارای ابعاد متفاوتی است و از ابتدای ظهورش تعاریف متفاوتی از آن شده است. شمار این تعاریف در دو دهه­ی اخیر بیش از ادوار دیگر بوده و محققان (با زمینه ­های گوناگون) مختلف هر کدام از دیدگاه متفاوتی به این مسئله پرداخته­اند. پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری (1388، 127-130) نیز تعداد زیادی از این تعاریف را در کتاب خود جمع­آوری کرده­اند؛ هرچند، سعی آن‌ها بر این بوده ­است که تعاریفی را انتخاب کنند که دیدگاه­های مختلف نسبت به این مفهوم را ارائه دهند و حتی­المقدور از ذکر تعاریف کاملاً مشابه خودداری کنند. شماری از این تعاریف عبارتند از:

  • فلدمن (1986) کیفیت زندگی کاری را در کیفیت روابط بین کارکنان و کل محیط کار خلاصه می­ کند و اظهار می­ کند که در اکثر برنامه­ها و فعالیت­هایی که در جهت بهبود کیفیت زندگی کاری انجام می­شود در کنار و به موازات توجه به ابعاد فنی و اقتصادی، که بیشتر مورد توجه سازمان­ها می­باشد، ابعاد انسانی نیز مورد توجه و تأکید قرار گیرد.
  • ورتر و دیویس (1989) کیفیت کاری مناسب را برخورداری از سرپرستی خوب، شرایط کاری خوب، حقوق و مزایای مکفی و شغل چالش­انگیز، جالب و سودمند تعریف کرده­اند.
  • دوبرین، ایرلند و ویلیامز (1989) کیفیت زندگی کاری را فرایندی تعریف می­ کنند که از طریق آن تمام کارکنان سازمان از طریق کانال­های ارتباطی که بدین منظور تعبیه شده، در طراحی شغل و محیط کاری خویش سهیم می­شوند. برنامه ­های کیفیت زندگی کاری، فرصت­هایی را برای کارکنان فراهم می­ کند که طی آن طیف وسیعی از نیازهای آن‌ها در شغل و محیط کارشان ارضا شود. به عقیده آن‌ها کیفیت زندگی کاری اشکال متنوعی دارد و فصل مشترک همه آن‌ها این است که اختیار کار و محیط کار به کارکنان واگذار شود و از آن طریق، تعهد، رضایت، و بهره­وری آن‌ها افزایش یابد.
  • دولان و شولر (1997) کیفیت زندگی کاری را فرایندی می­دانند که از طریق آن همه اعضای سازمان از مجاری ارتباطی باز و مناسب، که به این منظور تعبیه شده، در تصمیم ­گیری­هایی که بر شغل آن‌ها و محیط کارشان تأثیر می­گذارد، به نوعی مشارکت کنند و از این رو، رضایت شغلی آن‌ها بیشتر می­شود و تنش­های روانی ناشی از کار کاهش می­یابد. به نظر آن‌ها کیفیت زندگی کاری نوعی فرهنگ سازمانی یا شیوه­ی مدیریت است که کارکنان در نتیجه آن احساس مالکیت و تعلق، خودگردانی، مسئولیت و عزت نفس می­ کنند. در نتیجه، اهداف و فعالیت­های کیفیت زندگی کاری عبارت است از ایجاد احساس مسئولیت نسبت به شغل و سازمان، رضایت شغلی، دخالت و مشارکت در تصمیم ­گیری­ها، رعایت و حفظ احترام و شأن و منزلت آن‌ها. البته سازمان همه­ی این تدابیر را با این هدف و امید پیش می­گیرد که عملکرد کارکنان از لحاظ کمی و کیفی بهبود یابد.
  • گرین­برگ و بارون (1997) در تعریف کیفیت زندگی کاری می­گویند که کیفیت زندگی کاری یکی از فنون بالندگی سازمانی است که به منظور بهبود کارکرد سازمان، از طریق انسانی­تر و دموکراتیک­تر کردن محل کار و دخالت دادن کارکنان در تصمیم ­گیری­ها، طراحی شده است.
  • مورهد و گریفین (1998) در تعریف این مفهوم به نقل از لوید و سوتل اظهار می­ کنند که کیفیت زندگی کاری میزانی است که کارکنان از طریق آن می­توانند مهم­ترین نیازهای خود را از طریق تجربیاتشان در سازمان و محیط کار ارضا کنند.
  • شرموهورن (2002) کیفیت زندگی کاری را تجارب کلی انسان در محل کار تلقی کرده و معتقد است که بخش از پاسخگویی مدیریت عبارت از این است که ضمن آنکه سعی دارد عملکرد سازمان را افزایش دهد، کیفیت زندگی کاری مطلوب را نیز برای کارکنان فراهم سازد. به عبارت دیگر در محیط کاری جدید، عملکرد فردی و سازمانی بایستی به موازات جلب رضایت کارکنان از طریق ارائه کیفیت زندگی کاری مطلوب برای آنان تأمین شود.
  • نیواسترام و کیت­دیویس (2002) کیفیت زندگی کاری را به معنی مطلوبیت یا عدم مطلوبیت شغلی از دیدگاه و منظر کارکنان می­دانند. به عبارت دیگر برنامه ­های کیفیت زندگی کاری روش­هایی هستند که از آن طریق سازمان­ها تشخیص می­ دهند که مسئولیت آن‌ها عبارت است از ایجاد مشاغل و شرایط کاری به گونه­ای که هم برای افراد جذاب و مطلوب باشد و هم موجبات سودآوری و سلامت اقتصادی سازمان را فراهم کند.
  • فرهنگ جامع مدیریت (1376) کیفیت زندگی کاری یا کیفیت شغلی را شرایطی تعریف می­ کند که در آن یک کارمند از مزایایی چون سرپرستی خوب، محیط کار مطلوب، حقوق و مزایای مکفی و عادلانه، و شغلی چالش­انگیز و رضایت­بخش بهره­مند باشد. البته این تعریف به تعریف ورتر و دیویس بسیار نزدیک است.

به طور کلی، آنچه از تعاریف فوق برمی­آید آن است که افزایش و پیشرفت کیفیت زندگی کاری در گرو هماهنگی میان اهداف و نیازهای کارکنان و سازمان­ها است. در هر صورت، در جستجو برای دستیابی به یک توافق نظر در رابطه با تعریف کیفیت زندگی کاری، شورای کیفیت زندگی کاری ایالات متحده تعریف زیر را ارائه داده است:

“بهبود کیفیت زندگی کاری یعنی هر فعالیتی که در هر یک از سطوح سازمان در جهت افزایش اثربخشی سازمان از طریق رشد کارکنان و ارتقاء شأن و منزلت انسانی آن‌ها صورت می­گیرد؛ فرایندی که از طریق آن طرف­های ذی­نفع سازمان، یعنی مدیریت، اتحادیه­های کارگری، و خود کارکنان یاد می­گیرند که چگونه با یکدیگر کار کنند و مشخص می­سازند که چه اقدامات، تغییرات و پیشرفت­هایی مطلوب و اثربخش است و بایستی صورت گیرد تا هم اهداف سازمانی تحقق یابد و هم کیفیت زندگی کاری برای تمام اعضای سازمان بهبود یابد” (پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری، 1388، 127).

[1] Goode

[2] Elton Mayo

[3] Martel and Dupuis

[4] Irving Bluestone

[5] Lawler

[6] Seashore

[7] Effectiveness in work roles

[8] Quality of Life (QOL)

[9] Nadler & Lawler

این روش به صورت هفته­ یک جلسه 90 دقیقه­ای و برای اجرا در یک دوره­ی 10 جلسه‌ای برنامه‌ریزی‌شده است. این شیوه مداخله به بیماران کمک می‌کند تا از محیط حمایت‌کننده‌ای که برای سازگاری بهتر آن‌ها با تشخیص و درمان بیماری HIV ضروری ست بهره‌مند شوند. در طی دوره درمان ترس بیماران از زندگی با یک بیماری دارای تهدید جدی مرگ بررسی و روی آن کار می‌شود. بیمار درعین‌حال راهبردهای شناختی و رفتاری که به او کمک می‌کند تا با بیماری خود بهتر مقابله کند را فرامی‌گیرد. در طی این فرایند از بیمار خواسته می‌شود تا داستان‌های خود را در مورد زندگی، افکار و احساسات فردی در مورد تجربه بیماری HIV، اندوهی که در مورد از دست دادن سلامت و عزیزان دارند، تعریف کنند و ترس‌های خود را در این زمینه بررسی نماید. علاوه بر این بیمار یاد می‌گیرند تا افکار خود را آزمایش کرده و چهارچوب و تعابیر جدیدی برای افکار و باورهای خود برگزیند تا بتوانند چشم‌انداز مثبت تری پیدا کند. سعی بر آن است که به بیمار کمک شود تا تسلط خود را بر زندگی خویش تجربه کرده و روابط خود را با دیگران و جهان توسعه دهند. اولویت‌های زندگی نیز مجدد ارزیابی می‌شود تا نشانگان افت روحیه را کاهش داده و بیمار را به طرف زندگی درون­زا و اصیل تر و دارای کیفیت زندگی بهتر و بامعنا سوق دهد. تکلیف منزل نیز تعیین می‌شود تا مهارت‌های فردی بهتر جا افتاده و یادگیری مستقر شود (بهمنی و همکاران، 1389).

2-6 نتایج تحقیقات انجام‌شده در داخل و خارج از کشور

2-6-1 تحقیقات انجام‌شده در داخل کشور:

بررسی پژوهش‌های انجام‌شده در کشور حاکی از آن است که تاکنون هیچ پژوهش توصیفی یا آزمایشی که در آن‌ها به نشانگان افت روحیه در افراد مبتلا به HIV پرداخته شده باشد، انجام نگرفته یا حداقل گزارش نشده است. تنها دو مطالعه در ایران صورت گرفته که متغیر نشانگان افت روحیه را در جمعیت زنان مبتلا به سرطان پستان و سالمندان بررسی نموده است.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه­ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در زنان مبتلا به سرطان پستان و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان و زنان سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان (22/37) با توجه به نمره برش (30<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه­ای با عنوان بررسی رابطه­ سه متغیر اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی در مادران کودکان مبتلا به بیماری­های بالقوه مهلک به این نتیجه رسیدند که بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

رحیمی و همکاران (1393) در مطالعه­ای تحت عنوان «اثربخشی مشاوره­ی شناختی معنویت­محور بر کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان» به این نتیجه رسیده اند که رویکرد مشاوره­ی شناختی معنویت­محور می ­تواند در کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان و حتی هر مشکل روحی و روانی دیگری که ریشه ­های وجودی، معنوی و شناختی دارد، موثر واقع شود.

مطالعات روان‌درمانی‌های انجام‌شده بر روی HIV:

روائی، حسینیان و صمدی (1385) به منظور بررسی تأثیر روان‌درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی بیماران به این نتیجه رسیدند که روان­درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا با توجه به عوامل کلی سلامت جسمانی و روانی تأثیر دارد.

سلگی، هاشمیان و سعیدی (1386) در مطالعه خود به بررسی تأثیر شناخت درمانی گروهی در کاهش افسردگی مردان مبتلا به HIV مثبت پرداختند نتایج آن‌ها نشان داده بود که گروه درمانی شناختی می ­تواند یک روش موثری در کاهش افسردگی و افزایش کیفیت زندگی آن‌ها باشد.

همچنین قزلسفلو و اثباتی (1390) در تحقیقی نشان دادند که گروه درمانی امید محور باعث بهبود کیفیت زندگی مردان مبتلا شده بود. حال با توجه به بیماری HIV و تبعاتی که برای بیمار به همراه دارد و کمبود پژوهش­های حاضر در مورد اثربخشی درمان روان‌شناختی بر افراد مبتلا به HIV مثبت پژوهشگر به دنبال آن برآمد تا با درمان روان­شناختی موثر (شناخت درمانی هستی­نگر) بتواند به کاهش تبعات روانی –اجتماعی ذکرشده در زندگی بیماران بپردازد.
پایان نامه
رحمتی نجار کلائی و همکاران (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان تجربیات بیماران مبتلا به ایدز از ننگ اجتماعی: یک مطالعه کیفی بیان کردند که اكثر بيماران بر مسئله فقدان درمان قطعي بيماري و ناامیدی به زندگی تأكيد مي­نمودند و عاقبت خود را مرگ و نيستي مي­دانستند؛ به طوري كه اين نااميدي روي كيفيت زندگي اين افراد تأثير نامطلوبي داشته و انتظار مرگ را در ذهن آن‌ها مدام به تصوير مي­كشيد همچنین بیماران این ناامیدی را از اثرات مهم این بیماری بر روی روحیه خود بیان کرده‌اند.

علیزاده و بهرامی (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان بررسی تأثیر برنامه رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی بر تاب آوری و سلامت روان زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی به این نتیجه دست یافتند که آموزش مفاهیم رویکرد رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی می‌تواند بر افزایش سطح تاب آوری و کاهش اضطراب و افسردگی زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی موثر باشد.

در ایران پژوهش‌های متعددی در زمینه‌ی شناخت درمانی هستی­نگر صورت گرفته است که شامل:

بهمنی، اعتمادی, شفیع آبادی، دلاور و قنبری مطلق (١٣٨٩) در مطالعه­ای با عنوان مقایسه اثربخشی دو روش مداخله «شناخت­درمانی آموزش محور به سبک مایکل فری» و «گروه درمانی شناختی/وجودگرا» بر امیدواری، عزت نفس و کیفیت زندگی زنانی که پس از شروع درمان سرطان غیر منتشر سینه، علائم افسردگی از خود بروز داده­اند، نشان داده است که میانگین افسردگی بعد از مداخله در گروه درمانی شناختی وجودگرا کمتر از شناخت­درمانی آموزش محور است و افسردگی هر دو گروه نیز پایین­تر از گروه گواه بوده و تفاوت­ها از نظر آماری معنادار است. در متغیر امیدواری نیز تأثیر روش گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری بیشتر از روش شناخت­درمانی آموزش محور و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بوده و هر دو گروه نیز میانگین بیشتری نسبت به گروه کنترل به دست آورده‌اند. در متغیر عزت نفس میانگین‌های دو گروه آزمایش با یکدیگر برابر اما با میانگین گروه کنترل تفاوت معنادار دارد. مقادیر میانگین نشان می­دهد که عزت نفس در هر دو گروه نسبت به گروه گواه افزایش داشته و این تفاوت از نظر آماری معنی­دار است. میانگین کیفیت زندگی در دو نوع مداخله شناخت­درمانی آموزش محور و گروه درمانی شناختی وجودگرا با یکدیگر تفاوت نداشته اما نسبت به گروه کنترل بیشتر بوده است. این تفاوت­ها نیز به لحاظ آماری معنی‌دار است.

بهمنی، اسکندری، حسنی، دکانه­ای فرد و شفیع آبادی (1390) در مطالعه‌ای تحت عنوان « اثربخشی گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری و کاهش افسردگی والدینی که فرزندانشان به دلیل ابتلا به سرطان تحت درمان‌های پزشکی قرار دارند» به این نتیجه رسیده است که گروه درمانی شناختی وجودگرا می‌تواند در افزایش امیدواری والدین فرزندان مبتلا به سرطان موثر باشد.

بهمنی، کرمانی رنجبر، قنبری مطلق و اسکندری (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان« اثربخشی مداخله گروه درمانی شناختی وجودگرا بر بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پستان» نشان داده است که این رویکرد باعث افزایش و بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پستان شده است.

بهمنی، معتمد (1391) در مطالعه‌ای تحت عنوان « اثربخشی گروه درمانی شناختی- هستی نگر بر افزایش امیدواری در زنان مبتلا به همودیالیز» به این نتیجه رسیده است که ميانگين اميدواري در گروه زناني كه در معرض مداخله گروه درماني شناختي هستي نگر قرارگرفته‌اند به نحو بازر و معنی‌داری از گروهي كه (گروه كنترل) در معرض اين مداخله قرار نگرفته‌اند، افزايش يافته است.

مشاورینی که از دیدگاه وجودی به روان­درمانی می‌نگرند، بر مسئولیت شخص مراجع در زنده کردن خود واقعی‌اش تأکید دارند. تفکر وجودی به این امر اشاره دارد که تفاوت واقعی انسان‌ها با سایر موجودات در این است که انسان‌ها ظرفیت و توانایی لازم برای خود راهبری و ارائه رفتارهایی آگاهانه و ارادی را در اختیار دارند. به همین سبب لازم نیست که افراد مانند اشیایی منفعل قربانی فشارهای اجتماعی، محرک‌های محیطی و نیازهای غریزی خود باشند. وقتی مراجعی به بحران وجودی دچار شده باشد، وظیفه مشاور این است که با حمایت و یاری‌رسانی او را تحریک به تلاش کند، تلاشی که از طریق آن بتواند کنترل هستی‌اش را در دست گیرد. در فرآیند تغییر، مراجع باید نیروی لازم را از طریق اعتماد به مرجع قیاس درونی‌اش کسب کند و ابراز اصلی در این راه چیزی نیست جزء خواستن مراجع. مشاور علت اصلی ایجاد تغییر در مراجع نیست و از تکنیک تعیین‌شده خاصی هم در این زمینه استفاده نمی‌کند. باید اشاره کرد که نیاز اصلی مراجع در فرآیند ساخت مجدد خود[1]، بهره بردن از رابطه مشاوره‌ای خاصی است که در آن مشاور فردی است باتجربه و همدل که تلاش‌های مراجع را در جهت یافتن صحیح ارج می‌نهد (کوری،1937، شفیع آبادی و حسینی، 1390).

درمان‌های پدیدار شناختی و وجودی به وجود از منظر رابطه‌ای توجه کرده‌اند (هالینگ[2] و نیل[3]، 1989؛ نقل از اوتنز[4] و هانا[5]، 1998) و از واژه میان ذهنی[6] برای اشاره بر اینکه چگونه در سطح بنیادین، بشر در عین جدا بودن، به هم پیوسته و متصل هستند، استفاده می‌کند (هاسرل، 1936، 1970؛ نقل از اوتنز و هانا، 1998) و درعین‌حال همیشه متوجه نیازهای درمانی هر یک از مراجعان به تنهایی است.

در درمان وجودی عقیده کلی و یا پنداشت شناختی وجود دارد مبنی بر اینکه افراد معانی شخصی و منحصربه‌فرد خود را می‌سازند و اینکه این معانی عمیقاً زندگی‌شان را متأثر می‌سازد (ریسکایند[7]، 1995؛ نقل از اوتنز و هانا، 1998). لذا می­توان گفت درمان عبارت است از تسهیل جستجوی معنا و هدف در زندگی، ارتقای روابط و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش‌های انطباقی (کیسان و کلارک،٢٠٠٢) و احساس معنا و آرامش ذهنی که می‌تواند به عنوان نقطه پایانی عمومی درمان تعبیر شود (موراتا و موریتا،٢٠٠۶).

برای وجودگرایان درک یک فرد به معنای مطالعه جهان او به تفصیل و عمیق است (اوتنز و هانا،١٩٩٨)، لذا از این منظر مشخصه سلامت وجودی می‌تواند یک جهت‌گیری درونی و برونی سیال و روان باشد با معانی آکنده‌ای در درون و بیرون خویشتن (فرانکل،1967، هایدگر،1927؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389)، همچنین در فرآیند درمان از مکانیزم استدلال منطقی و مناظره‌ای، سود می‌برد که به موجب آن بر هشیاری و آگاهی مراجع بسیار تأکید می‌شود (هنا، 1994، هنا و اوتنز،1995).

بنابراین درمان وجودی در فضایی تفسیری و رابطه­ای عمل می­ کند (اسپینلی، 2007) و هدفش اختیار دادن به مراجعین برای داشتن شجاعت و آزادی برای حرکت از وضعیت ناخوشایند کنونی به سمت پذیرفتن و در آغوش گرفتن خطرات خلق یک آینده مطلوب است. این هدف درمانی عمدتا از طریق مواجهه‌های موثق و اصیل به دست می‌آید و ناگفته پیداست که درمان وجودی نمی‌تواند از درمانگر به عنوان یک فرد جدا باشد و درمان را می‌توان به عنوان بودن و حضور درمانگر نیز تعریف کرد (داپلاک 1997، نقل از ونگ و ونگ[8]،2013).

هدف اصلی در درمان وجودی این است که مراجعین، شیوه صحیح تری را در زندگی دنبال کنند. بدان معنا که به آن‌ها کمک کنیم تا افراد مسئولی باشند، ارزش‌هایشان را خودشان انتخاب کنند، اهدافشان را بیابند، تعریف کنند و بر آن اساس زندگی نمایند. مشاورین سپس باید، مراجعین خود را در انجام کارهایی که بر اساس اهداف و ارزش‌هایشان بنا شده است تشویق و حمایت کنند (کوری،1937، شفیع آبادی و حسینی، 1390).

در این راستا کرنی (٢٠٠٠) رنج را به عنوان «تجربه ناشی از آسیب به کلیت فرد» می‌داند که در عمق روان فرد اتفاق می‌افتد، بنابراین شفابخشی، تحت شرایط تحمیلی و به اجبار رخ نمی‌دهد بلکه در محیط امن و مطمئنی که مؤلفه‌های اصلی آن همدلی، شفقت و مراقبت از افراد است، صورت می‌گیرد. این فرایند به بیمار آزرده و رنجیده اجازه می‌دهد به آزادی درون ذات خود را مشاهده کند و رنج‌ها و دردهایش را دریک فضای شفابخش، بیرون بریزد (نقل از لی می و ویلسون، ٢٠٠٨). پایان نامه

سه وظیفه درمانی بر عهده درمانگر است: 1) کمک کردن به درمان‌جو در تشخیص دادن این موضوع که آن‌ها در فرآیند درمان به خودی خود کاملاً حضور ندارند و بدانند که این حالت می‌تواند آن‌ها را خارج از درمان محدود کند. 2) حمایت کردن از درمان‌جویان در روبرو شدن با اضطراب‌هایی که مدت طولانی از آن‌ها اجتناب کرده‌اند و 3) کمک کردن به درمان‌جویان در بازنگری خود و دنیای خویش به صورتی که اصالت بیشتری را در ارتباط با زندگی پرورش دهند. افزایش آگاهی هدف اصلی درمان وجودی است طوری که به درمان‌جویان امکان می‌دهد دریابند که امکانات دیگری هم وجود دارند که قبلاً تشخیص داده نمی‌شدند. درمان‌جویان به این شناخت می‌رسند که قادرند تغییراتی را در نحوه بودن خویش در این دنیا ایجاد کنند (کوری، 2005).

2-5-3 شباهت و تفاوت دیدگاه شناخت درمانی بک با رویکرد وجودی:

چگونگی ادراک فرد و تعبیر و تفسیری که او از رویدادهای زندگی می‌کند در دیدگاه‌های وجودی نیز همانند رویکرد شناخت درمانی مورد تأکید خاص قرار دارد و روشی که هر دو شیوه برای نزدیک شدن به دنیای بی‌همتا و منحصربه‌فرد ذهنی مراجع بکار می‌برند عمیقاً متأثر از مفاهیم پدیدار شناختی [14]است (بهمنی و همکاران، 1389).

علاوه بر این به اعتقاد هار[15] و لامب[16](1983) عوامل وجودی نظیر قصد و هدف در زندگی و یا هر دلیلی که فرد در زندگی برمی‌گزیند را نیز می‌توان به عنوان نوعی از پدیده‌های شناختی در نظر گرفت که محصول فرآیندهای فراشناختی[17] نظیر خودآگاهی عقلانی[18] و نیز ظرفیت فکر کردن در مورد آن دسته از فرآیندهای ذهنی که برای زندگی معنی می‌آفرینند، هستند. به این ترتیب به عنوان فراشناخت، اگرچه عوامل وجودی در ذات خود ماهیتی شناختی دارند اما معنی جدید و وسیع‌تری را نیز برای در بر گرفتن سایر جنبه‌های تجربه بشری نظیر معنی، مفهوم و هدف در بر می‌گیرد (نقل از وانیس[19]، 1990). در واقع واژه «وجودی» بنا بر تعریف به معنایی که فرد برای زندگی قائل است اشاره دارد، درحالی‌که «شناخت» مفهوم کلی تری است که به طور مشخص به قصد و هدف در زندگی اشاره نمی‌کند؛ بنابراین واژه وجودی در مضمون خود به جنبه‌های خاص تری از شناخت نیز اشاره دارد ولی نمی‌توان گفت که هر آنچه که شناختی است لزوماً وجودی نیز هست. از این رو اگرچه هر آنچه که «وجودی» است به طور ضمنی به شناخت نیز دلالت دارد اما برعکس آن صادق نیست و نمی‌توان گفت که هر مضمون «شناختی» لزوماً بر مفاهیم وجودی دلالت دارد. هم روان‌درمانگران وجود گرا و هم روان­درمان­گرایان شناختی در این نظر که بازسازی معنا در رشد و پویایی شخصیت فرد نقش محوری در کمک به ایجاد تغییرات مثبت بازی می‌کنند نیز با یکدیگر موافق هستند (بورنشتاین، 2004؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

از نظر ادواردز[20] نیز هر دو دیدگاه در اهمیتی که به تغییر آگاهی در جریان درمان می‌دهند با یکدیگر مشابهت دارند. روان‌درمانگران وجودی به دنبال توسعه آگاهی فرد از طریق کاهش استحکام سازوکارهای دفاعی باهدف کمک به مراجع تا بتواند آن جنبه­هائی از خود را که قبلاً آن‌ها را انکار یا تحریف می‌کرد هستند. شناخت درمانگرها نیز به دنبال توسعه دیدگاه[21] مراجع از طریق کاربرد روش‌های جدید تفکر و جانشین کردن پاسخ‌های نامعقول[22] با پاسخ‌های معقول[23] یا پاسخ‌های مبتنی بر تفکر منطقی هستند) ادواردز، نقل از بورنشتاین[24]، 2004).

بورنشتاین (2004) در مقاله جذاب خود در مورد مقایسه و تلفیق دو دیدگاه وجود گرا و شناختی در درمان اختلال شخصیت وابسته، کوشید تا دو دیدگاه مذکور را از منظر توجهشان به خویشتن، فرض‌هایشان در مورد مفهوم علیت[25]، تمرکزشان بر تعبیر و تفسیر[26]، فرایند تغییر[27]، یادگیری آزمون مدار[28] و نقش درمانگر در فرایند درمان، درمان، مقایسه کند (بورنشتاین، 2004، نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

2-5-4 درمان‌های تلفیقی

به نظر می‌رسد وقت آن فرا رسیده باشد تا به جای تاکید و تلاش برای اثبات کارآمدی یک رویکرد ویژه برای درمان انواع آزردگی­های روانی بکوشیم تا از رویکردهای تلفیقی برای پاسخ به نیازهای خاص یک آزردگی ویژه استفاده کنیم. مسر[29] مفهوم انطباق انضمامی[30] را به عنوان روشی برای ترکیب راهبردهای درمانی باهدف افزایش کارآمدی درمان مطرح کرده است. او توصیه می‌کند که ابتدا بر اساس ویژگی‌های شخصیتی مراجع و مشکل فعلی او یک طرح درمان زمینه‌ای را طراحی کرده و سپس بر اساس سایر الگوهای مداخله­ای این طرح اولیه را به گونه­ای تکمیل کنیم که بیش‌ترین تناسب را با وضعیت خاص درمان‌جو و یا نوع خاصی از اختلال پیدا کند (مسر،1992؛ بورنشتاین، 2004؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

2-5-4-1 شناخت درمانی­های تلفیقی

در طی سال­های اخیر توسعه زیادی در معرفی درمان­های مبتنی بر دیدگاه شناختی تحقق پیدا کرده است. از این جمله می‌توان به درمان‌های شناختی/تحلیلی (رایس، 1989)، رفتاردرمانی دیالکتیک (لینچان، 1993)، شناخت درمانی مبتنی بر توسعه آگاهی که درمانگری به اسم سیگال آن را معرفی کرده است (سیگال، 2002) و شناخت درمانی وجود گرا که به وسیله کیسان (1994) برای کمک به گروه‌های خاصی از بیماران ارائه شده است، اشاره کرد.

2-5-5 شناخت درمانی هستی نگر

شناخت درمانی هستی نگر به صورت گروهی نخستین بار توسط کیسان و همکاران (1994) برای کمک به پژوهشگران در بررسی اثربخشی گروه درمانی بر طول عمر و کیفیت زندگی زنان مبتلا به مراحل غیر منتشر سرطان پستان در قالب یک برنامه استاندارد مداخله روان‌شناختی عرضه شد. هدف ویژه این برنامه کمک به زنان یاد شده بود تا بتوانند برای مقابله کارآمد تر با بیماری سرطان نگرش مثبت تری به زندگی پیداکرده و اصیل و درون زا تر زندگی کنند (کیسان، میاچ، بلاچ و اسمیت، 1994؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

این روش درمان به دنبال آگاهی از عدم تناسب رویکردهای روان‌درمانی رایج تا آن هنگام، با نیازها و شرایط خاص بیمارانی که به تازگی از ابتلا خود به سرطان آگاه شده و مشغول مداوا بودند، ارائه شد. در واقع تا آن موقع اغلب روش‌های مداخله بر حمایت‌های اجتماعی و آموزش راهبردهای شناختی رفتاری متمرکز بود (فاوزی و همکاران، 1995) و نسبت به نگرانی­های مهم وجودی این افراد بی‌توجهی می­شد.

همان طور که قبلاً اشاره شد، کیسان مضامین وجودی نظیر مرگ، معنا، اندوه، تنهایی، آزادی و منزلت را به عنوان چالش‌های کلیدی وجود در افراد مبتلا به بیماری‌های بدخیم معرفی کرده است. علاوه بر این او تصور می‌کند که بیماران ممکن است در اثر تجربه هیجان‌های مرتبط با مضامین وجودی فوق روحیه خود را از دست داده و احساس بی روحیگی کنند (کلارك و کیسان، 2002؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

میلسپاق[31](2005) نیز درد روحی را محصول آگاهی فرد از احتمال مرگ زودهنگام، از دست دادن روابط، از دست دادن خویشتن، از دست دادن معنی و کنترل بر خود و شرایط می‌داند. او معتقد است که چنین دردی را فقط می‌توان از طریق ایجاد خود تأییدی و تعالی بخشیدن به خواست‌ها و مقاصد و دستیابی به احساس درونی کنترل بر اوضاع به دست آورد (نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

مک گراس[32](2002) مدلی از درد روحی را ارائه کرده است که بر اساس آن ابتلا به بیماری‌های تهدیدکننده زندگی نیازهای زیادی را تحمیل می‌کند که می‌توانند قابلیت افراد را برای معنی دادن به تجربه‌های زندگی­شان تحت تأثیر قرار دهند و باعث شوند تا آن‌ها نتوانند به زندگی پیوند زده و بنابراین به احساس پوچی و خلأ دچار شوند. از طرف دیگر کرنای و مونت (2000) درد روحی را به عنوان نوعی بریدگی و انفصال که باعث احساس از خود بیگانگی و فاصله گرفتن فرد از آن جنبه­هائی از عمیق‌ترین سطوح وجودی خود که می‌توانند به فرد معنا، امید و مقصود بدهد، دانستند. درد روحی می‌تواند از طریق علائم روان‌شناختی، زیست‌شناختی، مشکل در روابط بین فردی خود را نشان دهد که کرنای و مونت (2000) آن را بحران ایمان نیز نامیده‌اند.

به رغم کیسان، درمان آزردگی‌های وجودی یا همان نشانگان افت روحیه و از دست دادن روحیه در این بیماران، شامل تسهیل جستجوی معنی و مقصود در زندگی، گسترش ارتباطات فردی و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش­های سازگار و مناسب است (کلارك و کیسان، 2002؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389). موراتا[33](2003) ویژگی دیگری را نیز با تعریف خود از درد و رنج روحی به وسیله احساس‌های بی‌معنایی، بی‌ارزشی، فقدان قصد و هدف و هویت که در اثر از دست دادن‌های متعدد در حوزه روابط بین فردی، اقتدار و امید به آینده ایجاد می‌شود، وارد تعریف فوق کرده است. بر اساس نظر موراتا این فقدان‌ها باید در هنگام تلاش برای کمک به بیمارانی که به مرگ نزدیک می­شوند مورد توجه قرار گیرد.

به این ترتیب روش شناخت درمانی هستی نگر کوشید تا دیدگاهی متناسب با نیازهای خاص این گروه از بیماران را معرفی کند. در این مدل درمانی افراد فرصت پیدا می‌کنند تا از طریق بیان احساسات با اضطراب‌های وجودی خود آشنا شده و آن‌ها را بپذیرند. درعین‌حال با بهره گرفتن از راهبردهای شناختی، خطاهای شناختی و نیز رفتارهای نگه‌دارنده این خطاها را شناسایی و تغییر دهند. در مجموع انتظار می رود تا در اثر این مداخله افراد ترس‌ها و تعارض‌های ناشناخته خود را نسبت به مسائل وجود دریافته و با آن‌ها کنار بیایند. درعین‌حال افکار و احساسات موجود در هر یک از اعضا نیز در گروه مطرح و کمک می‌شود تا توسط افراد درك شود. همان طور که موضوعات مختلف شروع به مطرح‌شدن می‌کند ترس‌های افراد نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد. حساس‌های جدا ماندگی افراد کاهش می­یابد و بیماران کمک می‌شوند تا با بیماری و اندوه ناشی از احساسات از دست دادن آنچه که برای فرد مهم است مواجه شده و بتوانند کامل­تر با زندگی درآمیزند.

[1]. Self reformation

[2]. Halling

[3]. Nill

[4]. Ottens

[5]. Hanna

[6]. Intersubjectivity

[7]. Riskind

[8]. Wong

[9]. Kearney

[10]. The experience that results from damage to the whole person

[11]. Healing

[12]. LeMay

[13]. Wilson

[14]. Phenomenology

[15]. Harre

[16]. Lamb

[17]. Meta-cognition

[18]. Reflective self- awarnse

[19]. Vannice

[20]. Ed

[21]. perspective

[22]. Mindles responses

[23]. Mindful responses

[24]. Bornstein

[25]. Causalty

[26]. Interpretive

[27]. change processes

[28]. Experiemtial learning

[29] .Messer

[30]. Assimilative integration

[31] . Millspaug.D

[32]. McGrath.P

[33]. Murata

2-5-1 نظریه­ درمان بک:

از آنجائی­که افراد دچار نشانگان افت روحیه دارای افکار منفی و بدبینانه نسبت به امور هستند، از این رو نیازمند یک رویکرد شناختی هستیم لازم است که ابتدا رویکرد بک را در این مورد توضیح دهیم:

تحقیقات اولیه بک روی افسردگی منجر به ابداع رویکردی بنام درمان شناختی[1] گردید. بک در آغاز روانکاو بود و روی سخنان و تداعی‌های آزاد بیماران کار می‌کرد ولی از این تعجب می­کرد که بیمارانش افکاری دارند که بندرت از آن‌ها باخبرند و در تداعی­های آزاد خویش به آن‌ها اشاره نمی­کنند. به همین دلیل نیز بیماران خود را متوجه این افکار می­کرد. این افکار یا شناخت­ها که سریع و خودکار به نظر می‌رسیدند تحت کنترل بیمار نبودند غالباً به دنبال این افکار خودکار که بیماران از آن بی‌خبر بودند احساسات ناخوشایندی در آن‌ها ایجاد می‌شد که کاملاً از آن باخبر بودند. بک با پرسش از بیماران خویش درباره افکار فعلی‌شان به مضامین منفی مثل شکست یا بی‌کفایتی رسید که مشخصه دیدگاه بیمارانش در مورد گذشته، حال و آینده بودند (کوری، 2005؛ نقل از رحیمی، بهمنی و دادخواه، 1393).

بک (١٩٧٩) می‌نویسد که طرح‌واره‌ها می‌توانند سالم و کارآمد، یا ناسالم و ناسازگار باشند. طرح‌واره‌های ناسازگار تمایل به منفی نگری، انعطاف‌ناپذیری و مطلق‌گرایی دارند. وقتی که طرح‌واره‌های منفی نگر فعال می‌شوند تمامی مراحل پردازش اطلاعات را متأثر می‌کنند؛ بنابراین فردی که طرح‌واره‌ای نظیر این باور که «من بی‌ارزش هستم» را در ذهن پرورانده، تمایل پیدا کند تا تمامی اطلاعات ورودی را به گونه‌ای تحریف کند تا با این باور نادرست هماهنگ شود. اطلاعات مثبتی که با این باور همخوان نباشند ممکن است نادیده گرفته‌شده و یا تحریف شوند تا با طرح‌واره بنیادین فرد همسان شده و آن را تهدید نکنند. وقتی ذهن فرد مغشوش می‌شود تمایل بیشتری پیدا می‌کند تا در فرآیند پردازش اطلاعات ذهن افراد هرچند سالم بروز کند و در افراد دارای مشکل شدت و تکرار این افکار بیشتر است. بک نظریه‌ای چند عاملی را ارائه کرده است تا توضیح دهد که طرح‌واره‌های شناختی ناسازگار، افکار خود آیند و تحریف‌های شناختی می‌توانند باعث به وجود آمدن اختلالات هیجانی شوند. اعتقاد بر این است که مشکلات همان طور که به واسطه تحریف‌های شناختی است که ایجاد می‌شوند به وسیله همان‌ها نیز دوام می‌یابند (رحیمی و همکاران، 1393). از هنگامی که طرح‌واره‌های ناسالم در ذهن فرد مستقر شوند تمایل به تفکر و رفتار به گونه‌ای که باعث فعال باقی ماندن طرح‌واره‌ها می‌شوند نیز در فرد ایجاد می‌شود. هر اطلاعات ورودی توسط طرح‌واره‌ای فیلتر می‌شود تا سازگاری آن‌ها با نظام باورهای ذهنی فرد تأیید شود (بهمنی و همکاران، 1389). بدین ترتیب بک 9 تحریف شناختی را معرفی کرده است:

  • تفکر همه یا هیچ[2]: در این طرز تفکر فرد موقعیت‌ها را در دو مقوله می‌بیند نه در یک طیف
  • فاجعه سازی[3]: در این نوع تفکر فرد آینده را بدون در نظر گرفتن دیگر نتایج محتمل تر، به طور منفی پیش‌بینی می‌کند.
  • بی‌توجهی به امر مثبت: یعنی وقتی فرد در مورد خود و دیگران قضاوت می‌کند، تجربیات، اعمال یا کیفیات مثبت را نادیده می‌گیرد.
  • تعمیم مبالغه‌آمیز[4]: یکی از انواع خطاهای شناختی است که تغییر آن دشوار است. «هیچ وقت فکر نمی کند که من هم عقل دارم» همیشه مرا تحقیر می کند»
  • برچسب زدن[5]: فرآیندی که از نسبت دادن صفت منفی حاصل می‌شود.
  • شخصی سازی[6]: بسیاری از افراد از روی عادت رفتار دیگران را متوجه خود می‌دانند. «چون تو جواب تلفن را از داخل اتاق دادی حتما راجع به من صحبت می‌کردی».
  • ذهن‌خوانی[7]: افراد تحت تأثیر یک باور، بی‌دلیل از افکار و انگیزه‌های یکدیگر برداشت نادرست می‌کنند و همین طور در این ارتباط انتظار دارند که طرف دیگر از افکار و خواسته‌های آن‌ها مطلع باشند.
  • استدلال‌های هیجانی[8]: موقعیتی که افراد به اتکای احساس، فرض خود را در مورد طرف مقابل درست می‌دانند
  • فیلتر ذهنی[9]: فرد یکی از اجزای منفی موضوع مورد اختلاف را برداشت می‌کند، به جای اینکه تصویری کلی از موضوع در ذهن خود ایجاد کند (بک، 1979).

بنابراین شناخت درمانی شیوه‌ای هدف مدار[10]، حل مسئله گرا [11]و ساختار یافته[12] برای کاهش مشکلات فرد محسوب می­شود. فرآیند تغییر در شناخت درمانی شامل کمک به مراجع است تا بتواند نحوه شناخت افکار، احساسات و رفتارهای خود و نیز نحوه ارتباط آن‌ها را باهم فراگرفته و بفهمد که چگونه در ایجاد وضعیت فعلی اثر دارند. تغییر پایدار، حاصل تغییر تحریف‌های شناختی بنیادین و باورهای ناکارآمد است. به طور کلی درمان در جلسات مشاوره‌ای مبنی بر شناخت درمانی به این علت اتفاق می‌افتد که در این رویکرد به بیماران آموزش داده می‌شود که افکار ناسازگارانه خود را شناسایی و صحت آن‌ها را ارزیابی کرده و دیدگاه‌های سازگار‌تر یا انطباقی­تری را خلق نمایند و در آخر میزان مورد استفاده بودن آن نگرش‌های جدید خود را از طریق تکالیف رفتاری ساختار یافته به آزمون بگذارند (بک و کلارک، 2010).

2-5-2 رویکرد وجودی:

از دید وجودنگرها نخستین احساس شایسته توجه برای درک هیجان‌های انسان، اضطراب است. اضطراب ناشی از تلاش شخصی برای بقا و دفاع از خود، می­بایست به عنوان بخش اجتناب‌ناپذیری از شرایط در نظر گرفته شود. درمانگران وجودی بین اضطراب بهنجار و اضطراب روان نژندی تمایز قائل می‌شوند و اضطراب بهنجار را به عنوان منبع رشد مورد توجه قرار می‌دهند. اضطراب بهنجار پاسخ مناسبی است به واقعه‌ای که فرد با آن روبرو می‌شود. به علاوه این نوع اضطراب نباید واپس زده شود، بلکه باید به عنوان انگیزه‌ای برای تغییر مورد استفاده قرار گیرد. در مقابل، اضطراب روان نژندی با موقعیت تناسبی ندارد. این نوع اضطراب معمولاً خارج از آگاهی بوده و فرد را از حرکت بازمی‌دارد. وظیفه درمان خاتمه دادن به اضطراب بهنجار نیست (بهمنی و همکاران، 1389).

اضطراب وجودی، شکل سازنده‌ای از اضطراب بهنجار است که می‌تواند محرکی برای رشد باشد. به این معنا که اضطراب را به گونه‌ای تجربه می‌کنیم که به طور فزاینده‌ای موجب آگاهی ما از آزادی و عواقب پذیرش و یا رد این آزادی می‌گردد. ما می‌توانیم از طریق محدود زندگی کردن و در نتیجه کاهش انتخاب‌هایمان، اثر اضطراب را تقلیل دهیم. به هر حال پذیرفتن زندگی جدید، به معنای پذیرش اضطراب است و زمانی که اضطراب را نادیده گرفته و به عبارتی آن را دور می‌زنیم باید بهای زیادی برای آن پرداخت نماییم (نقیائی و همکاران ، 1392). پایان نامه

وجودگرایان سر منشأ تمامی هیجان‌های دیگر انسانی از جمله افسردگی را ناشی از نحوه مواجه‌شدن فرد با این احساس اصیل انسانی یعنی اضطراب می‌دانند (نظری و ضرغامی، 1388).

وجودگراها معتقدند بسیاری از مشکلاتی که مراجعین با آن روبرو هستند، پیامدهای طبیعی زیستن در جهان و مواجه‌شدن با چالش‌ها و محدودیت‌های ذاتی نهفته در موقعیت‌های انسانی است. اگرچه زندگی سخت و پیش‌بینی‌ناپذیر است اما اغلب ما می‌توانیم با تکیه بر توانایی‌های خود یا کمک گرفتن از دیگران راه مواجهه و مقابله با شرایط دشوار را یاد بگیریم؛ اما بالاخره دیر یا زود بسیاری از ما در توانایی‌هایمان برای درک ماوقع و پاسخ به نیازهایی که به ما تحمیل شده است در می‌مانیم و در مقابله با موانع خود را محاصره‌شده و ناچار می‌بینیم؛ در این شرایط اضطراب نه یک پاسخ غیرطبیعی که واکنشی واقع‌بینانه و سازگار محسوب می‌شود که به جای تلاش برای انکار یا نادیده گرفتنش باید مورد توجه قرارگرفته و پیامش درک شود (نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

[1]. Cognitive therapy

[2]. All or nothing  thinking

[3]. Catastrophizing

[4]. Exaggerated generalization

[5]. Labeling

[6]. Personalization

[7]. Mind reading

[8]. Emotional reasoning

[9]. Mental filter

[10]. Goal oriented

[11]. Problem-solving oriented

[12]. Structured

 نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی ست و درعین‌حال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران،2001).

برای نخستین بار جروم فرانک[1](١٩٧٤) مفهوم نشانگان افت روحیه را در زمینه درمان روان‌شناختی بیماران سایکوتیک به کار برد و تعابیر منزوی، مأیوس، بیگانه، طردشده باعزت نفس پایین را در تعریف آن مطرح کرد. در سال­های بعد این مفهوم را به معنی اضطراب، غم و ناراحتی، درماندگی و ناامیدی و فقدان عزت نفس، (دآرکی[2]،١٩٨٢)، آزردگی به همراه بی­کفایتی ذهنی (دی فیگردو[3]،١٩٩٣)، ناامیدی، فقدان معنا و آزردگی وجودی (کیسان،٢٠٠١)، اضطراب، ناتوانی در مقابله، ناامیدی و فقدان اطمینان و احساس تسلط، (کلارک،٢٠٠٣)، یأس، درماندگی، احساس انزوا (گریفیت[4]، ٢٠٠٥) و ناتوانی در مقابله با یک رویداد پرفشار، درماندگی، ناامیدی و احساس کم ارزشی فردی (کلارک،٢٠٠٦) تلقی کردند (نقل از سنسون و سنسون[5]،٢٠١٠).

کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه می‌شوند، استفاده می‌کند و پیشنهاد می‌کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس‌های پشیمانی، ناتوانی و ضعف، پوچی و بیهودگی و احساس بی‌معنایی زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، غم و اندوه، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالش­های کلیدی وجودی افرادی می­داند که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی مواجه هستند و هم­چنین پیشنهاد می‌کند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه می‌کنند، دچار نشانگان افت روحیه شوند (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢).

کیسان و همکاران (٢٠٠١) «نشانگان افت روحیه» را به عنوان تشخیص روان‌پزشکی آزردگی و رنج وجودی توصیف می‌کند و ملاک‌های زیر را برای تشخیص آن پیشنهاد می‌کند: ١) ناامیدی، فقدان معنا و هدف در زندگی؛ ٢) نگرش و افکار مرتبط با بدبینی، درماندگی، احساس در تله افتادن(گیر کردن)، شکست و ناکامی شخصی و یا فقدان آینده درخشان؛ ٣) فقدان انگیزه یا محرک برای مقابله متفاوت؛ ۴) ویژگی‌های مرتبط با انزوای اجتماعی و از دست دادن حمایت؛ ۵) استمرار آن برای بیش از ٢ هفته؛ ۶) و عدم وجود افسردگی مزمن یا سایر اختلالات روان‌پزشکی (کیسان و همکاران، 2001؛ نقل از نقیائی و همکاران، 1392).

به زعم وهلینگ و همکاران (2012) نشانگان افت روحیه بیانگر احساس فقدان معنا و هدف در زندگی، احساس ناامیدی و درماندگی، نشانه‌ها و احساس تسلیم‌شدگی، ناتوانی مداوم در مقابله، بی­کفایتی ذهنی و عزت نفس پایین است و به عنوان تغییر در روحیه با طیفی از حالات روانی از دلسردی (فقدان اطمینان)، اندوهگینی (به عنوان آغاز فرایند تسلیم روانی شدن) و یأس (از دست دادن امید) گرفته تا نشانگان افت روحیه (تکمیل فرایند تسلیم روانی شدن) ادامه می‌یابد (کیسان و همکاران، 2001)؛ و مفهومی مفید برای درک مشکلات مرتبط با بی‌کفایتی ادراک‌شده و فقدان شأن و ارزش در زمینه بیماری‌هایی مثل HIV است.

به نظر می­رسد موقعیتی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ روبرو می‌شود می‌تواند نقطه آغازین فرایند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ و همکاران،2012). لذا این‌گونه می‌توان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناخت­هایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و «فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می‌کند (وهلینگ و همکاران،2012).

نکته قابل‌توجه در ارتباط با فقدان معنا در نشانگان افت روحیه این است که این مؤلفه به طور خاص به شکل غیرقابل‌انکاری با دلالت­های شناختی، انگیزشی و هیجانی آن مرتبط است (وهلینگ و همکاران 2012) و نتایج نشان داده که نشانگان افت روحیه به شکل معکوسی بامعنای کلی و احساس انسجام همبسته است (بوسگالیا و کلارک، 2007؛ لتبورگ و همکاران، 2007)؛ یعنی هر چه نشانگان افت روحیه بیشتر، معنای کلی و احساس انسجام کمتر و هر چه نشانگان افت روحیه کمتر، احساس معنا و انسجام بیشتر است.

بنابراین همان طور که قبلاً عنوان شد، ابقا و نگاه جدیدی از احساس معنا و هدف در زندگی در طی دوران بیماری (که شامل توانایی ترکیب و منسجم ساختن تجارب و رسیدن به درکی از خود و جهان است) عاملی حفاظتی در برابر ناامیدی، خلق افسرده و نشانگان افت روحیه به شمار می­رود (برنان 2001، هالند و رزنیک، 2005؛ نقل از وهلینگ و همکاران، 2011).

بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه‌ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در زنان مبتلا به سرطان پستان و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان و زنان سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان (22/37) با توجه به نمره برش (30<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.
پایان نامه
گروهی از پژوهشگران ایتالیایی باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در بیماران پزشکی در حال درمان­های سرپایی (از جمله گوارش، غدد، قلب و سرطان) به این نتیجه رسیدند که از بین 807 بیمار، بیش از 30 درصد بیماران دچار نشانگان افت روحیه بودند و همپوشی قابل‌ملاحظه‌ای بین تشخیص نشانگان افت روحیه و افسردگی در این بیماران به دست آوردند و درعین‌حال به این نتیجه رسیدند که این دو متغیر، دو مؤلفه کاملاً متمایز از هم اما پیش‌بینی کننده هم هستند (نقل از نقیائی و همکاران، 1392).

شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعه‌شان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه یا پیش‌بینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان، ماج و سارتوریوس، ٢٠١١)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند.

همان طور که بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی، دهخدا (1392) در مطالعه­ای دیگر در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفه‌های اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی، در مادران کودکان مبتلا به بیماری‌های بالقوه مهلک نشان دادند که این بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

بنابراین درحالی‌که فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست داده‌ شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بی‌کفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بی‌کفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیشگرایانه شده و آینده در نظرش بی‌ارزش خواهد آمد (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢؛ دی فیگوردو، ١٩٩٣؛ نقل از کیسان، ماج[19] و سارتوریوس،٢٠١١).

2-4 تحریفات شناختی

گاهي تجزيه و تحليل اطلاعات در ذهن ما تحريف مي‏شود. اين نوع تحريف‏ها كه خطاها و تحريف‏هاي شناختي ناميده مي‏شوند، به اشكال گوناگوني ظاهر مي‏گردند (لیهی/ 1387).

خرسندي و ناخرسندي، آرامي و ناآرامي و عمده حالت‏هاي افراد، با فرايند تفكر فرد ارتباط مستقيم دارد. افراد مختلف در موقعيت‏هاي مشابه به گونه‏اي متفاوت عمل مي‏كنند؛ چرا که احساسات متفاوتي دارند. براي خروج از وضعيت موجود به وضعيت مطلوب، بايد احساس افراد شناسايي شود. از طرفي، طرز تفكر انسان‏ها تعيين‏كننده احساس آن‌هاست. پس بهترين راه براي تغيير رفتار، آن است كه احساس را عوض كنيم و احساس با تغيير افكار قابل‌تغییر است. افكاري كه به صورت خودكار پديد مي‏آيند و حالت منفي دارند، به افكار «خودآيند منفي» معروف‌اند و با يكديگر شباهت‏هايي دارند. اين افكار به دليل تشابهي كه دارند، طبقه‏بندي مي‏شوند و در اصطلاح، به آن‌ها «خطاهاي شناختي» مي‏گويند. در تمام صورت‏هاي خطاهاي شناختي، فرد ذهن ديگران را مي‏خواند يا تلاش مي‏كند احساسات و عقايد آن‌ها را حدس بزند و به حدس خود اعتقاد كامل دارد و اين در حالي است كه توانايي حدس قطعي را ندارد (لیهی/ 1387).

[1]. Jerome Frank

[2]. D’Arcy

[3]. De Figueiredo

[4]. Griffith

[5]. Sansone

[6]. Remorse

[7]. Powerlessness

[8]. Futility

[9]. Meaninglessness

[10]. Hopelesness

[11]. Pessimism

[12]. Helplessness

[13]. Get stuck in the trap

[14]. Social isolation

[15]. Boscaglia

[16]. Lethborg

[17]. Pervasive anhedonia

[18]. Anticipatory anhedonia

[19]. Maj

[20]. Sartorius

در این روش، مشاور به مراجع برای شناسایی و کاهش رفتارهای پرخطر کمک می‌کند. مشاور می‌تواند از راهبُردهای متنوعی استفاده کند. این راهبردها می‌توانند ساده و صرفاً شامل ارائه­ اطلاعات بوده و یا این که پیچیده­تر بوده و روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد را شامل شوند، مانند مصاحبه‌ی انگیزشی، روش‌های حل مسئله، روان‌درمانی‌های کوتاه مدت بین فردی و درمان شناختی رفتاری. مشاوره‌ی پیشگیری در جلسات مشاوره‌ی پیش از آزمایش و پس از آزمایش و نیز در طول مدت بیماری به کار می­رود. مشاوران می­باید به طور مداوم چالش‌هایی را که بیماران برای تداوم تغییر رفتار با آن مواجه هستند، ارزیابی نموده و راهبردهای عملی برای این چالش‌ها توصیه نمایند. به عنوان مثال، در مورد بیماران دچار وابستگی به مواد، راهبردهای کاهش آسیب و درمان نگه‌دارنده برای وابستگی، می‌تواند توصیه شود (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-2 مشاوره­ی پیش از آزمایش

مشاوره‌ی پیش از آزمایش، یک مشاوره‌ی محرمانه بوده که به فرد امکان انتخاب آگاهانه در مورد انجام آزمایش HIV را می‌دهد. بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، این تصمیم باید کاملاً به فرد واگذار شود و هیچ اجباری در کار نباشد. برای این انتخاب آگاهانه، فرد باید فواید و پیامد انجام آزمایش را بداند. مشاور از فرد در مقابل مشکلات بالقوه­ی روان‌شناختی، قانونی و بهداشتی آشکار شدن وضعیت ابتلای وی حمایت می‌کند. مشاور همچنین، ظرفیت فرد برای مقابله با نتیجه‌ی مثبت احتمالی را ارزیابی نموده، اطلاعاتی در مورد HIV ارائه کرده و برای کاهش خطر انتقال وارد مشاوره‌ی پیشگیرانه می‌شود. درحالی‌که مشاوره‌ی فردی روش استاندارد برای مراجعین است، مدل­های جایگزین مانند جلسات برای زوجین و مشاوره‌ی گروهی نیز برای مشاوره‌ی پیش از آزمایش وجود دارند (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-3 مشاوره بعد از آزمایش

در این نوع مشاوره، مشاور باید اطمینان حاصل کند که مراجع مفهوم نتیجه‌ی آزمایش خود (چه مثبت و چه منفی) را درك کرده است. در موارد ابتلا، مشاوره‌ی پس از آزمایش به فرد برای سازگاری با زندگی همراه با عفونت HIV کمک می کند.

خودکشی فرد مبتلا، یک چالش عمده برای مشاوران محسوب می‌گردد. در افراد مبتلا به HIV، احتمال اقدام به خودکشی طی دو دوره افزایش می‌یابد: به صورت تکانشی هنگامی که فرد برای اولین بار تشخیص داده می‌شود؛ و دیگر در اواخر سیر بیماری که اثرات عفونت بر سیستم اعصاب مرکزی ظاهر گشته، فرد توانایی کسب درآمد را از دست داده و احساس می‌کند که باری بر دوش خانواده شده است. مشاوران باید خطر خودکشی را در سیر بیماری ارزیابی نموده و بتوانند این قبیل افکار را مدیریت نمایند.

در مواردی که نتیجه‌ی آزمایش فرد منفی می‌گردد، فرد باید مفهوم دوره‌ی نهفتگی را به طور کامل درك کرده باشد و به وی توصیه شود در صورت انجام رفتار پرخطر، همچنان در معرض خطر ابتلا به این بیماری بوده و باید برای انجام آزمایش مجدد مراجعه نماید. هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پیش از آزمایش و هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پس از آن، راهبُرد­های تغییر رفتار برای کاهش رفتارهای پرخطر می باید مورد استفاده قرار گیرند.

مشاوره‌ی پس از آزمایش معمولاً توسط فردی که مشاوره‌ی پیش از آزمایش را ارائه نموده، انجام می‌شود. در مواردی که فرد بدون اطلاع و رضایت مورد آزمایش قرار گرفته است، مشاور ممکن است با خشم بیمار که به وی فرافکنی شده، مواجه گردد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-4 مشاوره‌ی مستمر برای افراد دچار HIV

ماهیت مزمن و پیش‌رونده‌ی عفونت HIV موجب می‌شود فرد مبتلا، بستگان و آشنایان وی، با مشکلات روان‌شناختی گوناگون و متغیری مواجه شوند. بسیاری از این افراد پیش از ابتلا به HIV، مشکلات روان‌شناختی متعددی داشته‌اند. ابتلا به HIV، موجب فعال‌سازی مجدد مشکلات حل نشده‌ی پیشین، مانند تمایل به ارتباط با جنس موافق، مشکلات مربوط به حوادث تروماتیک، مانند تجاوز جنسی و یا مشکلات حل نشده در روابط بین فردی می‌گردد. در مراحل پیشرفته‌تر ممکن است فرد نیاز به ارجاع به مراکز بهزیستی، آماده نمودن وصیت‌نامه و یا پیدا کردن مراکز جایگزین برای مراقبت از فرزند خود داشته باشد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-5 مشاوره برای پایبندی به درمان

دریافت دارو، بیمار را با مشکلات و موانع روان‌شناختی، فیزیکی و عملی زیادی رو به رو می کند. عدم پایبندی به درمان، مانعی در برابر سرکوب موفق ویروس توسط دارو خواهد بود. مشاوره برای پایبندی به درمان، دانش بیمار در مورد بیماری، دارو و عوارض درمان را ارتقاء بخشیده و به بیمار کمک می‌کند تا دیدگاه مثبتی پیدا کند و باور کند که می‌تواند در روند بهبود خود اثرگذار باشد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-12 سلامت روان و عفونت HIV

اختلالات روانی، انواع اضطراب‌ها و روان‌پریشی‌ها، اعتیاد و عفونت HIV ارتباط نزدیکی با یکدیگر داشته و عوامل خطرناک مشترکی مانند بی­خانمانی، فقر، بی­مبالاتی جنسی، خشونت و پیامدهای مشترکی چون انگ و تبعیض دارند. در مقایسه با جمعیت عمومی، اختلالات روانی در افراد مبتلا به عفونت با ویروس HIV به طور شایع‌تری دیده می‌شود. بر اساس مرور منابع غیر ایرانی، بیش از 50 درصد بیماران HIV/AIDS حداقل یک اختلال روانی همراه نیز دارند (بایر و پاهریا، 2008؛ نقل از شادلو و همکاران).

مطالعه‌ای در ایران که به بررسی وضعیت روانی بیماران مبتلا به HIV مثبت مراجعه‌کننده به یک مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری پرداخته، اختلالات وابسته به مواد را در 93 درصد، اختلالات خلقی را در 43 درصد و اختلالات اضطرابی را در 19 درصد مبتلایان به HIV گزارش کرده است. نتایج تحقیقی که بر مراجعین مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری بیمارستان امام خمینی در سال 86-1385 صورت گرفت، نشان داد که 42 درصد از بیماران مبتلا به HIV مثبت، بر اساس پرسشنامه بک افسردگی شدید داشته‌اند. برخی از این اختلالات پیش از ابتلا به این عفونت وجود دارند و فرد را در معرض خطر ابتلا به آن قرار می‌دهند، درحالی‌که برخی از مشکلات روانی به طور مستقیم و یا غیرمستقیم پیامد HIV/AIDS می‌باشند؛ بنابراین می‌توان ارتباط متقابل اختلالات روانی با HIV/AIDS را در سه دسته‌ی زیر تشریح کرد (شادلو و همکاران، 1392):

دسته‌ی اول: برخی از بیماری‌های روانی افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا یا انتقال HIV/AIDS قرار می‌دهند. سه گروه از این بیماری‌ها شامل اختلالات مصرف مواد، اختلالات خلقی شامل افسردگی و اختلال دوقطبی و اختلالات روانی مزمن است. به عنوان مثال مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که تزریق مشترك دارند یا از وسایل مشترکی برای تزریق استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا یا انتقال این عفونت هستند، ولی حتی افرادی که از روش تزریق برای مصرف استفاده نمی‌کنند نیز، به دلیل تماس جنسی غیر ایمن، زمانی که تحت تأثیر موادی همچون محرک‌ها و الکل هستند و یا وقتی از رابطه‌ی جنسی برای به دست آوردن پول یا مواد استفاده می‌کنند، در معرض خطر خواهند بود. به عنوان مثالی دیگر، افراد مبتلا به اختلال شیدایی مهار لازم برای کنترل رفتارهای پرخطر لذت‌بخش را ندارند و یا افراد مبتلا به اختلالات مزمن روانی و عقب‌ماندگی ذهنی به دلیل شرایط زندگی و بی‌خانمانی ممکن است در معرض سوءاستفاده‌ی جسمی و جنسی قرار بگیرند.

دسته‌ی دوم: عفونت HIV به دلیل فشار روانی شدیدی که بر فرد وارد می‌کند، می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار دهد. فشار روانی‌های مختلفی همچون مشکلات جاری همراه با مصرف مواد، اطلاع یافتن از وضعیت آزمایش HIV، فشار روانی مطلع کردن افراد خانواده و دوستان از وضعیت عفونت، بی‌معنا شدن زندگی، عدم هدف و لذت در زندگی، آغاز درمان ضدرتروویروس، زمان‌هایی که قصد ترك مواد را دارد و باید علائم ترك را تحمل کند، بروز هرگونه بیماری طبی همراه، مطلع شدن از هرگونه پیشرفت سیر بیماری به عنوان مثال افت میزان CD4 و یا افزایش بار ویروس در بدن، نیاز به بستری به ویژه در اولین بستری، مرگ یکی از افراد مهم در زندگی، ایجاد اضطراب مرگ در خود، تشخیص استقرار بیماری ایدز، تغییرات مهم در زندگی مانند از دست دادن شغل، شکست در یک رابطه‌ی عاطفی و یا نقل‌مکان کردن به محل جدید و زمانی که مشخص می‌شود فرد مدت زیادی زنده نمی‌ماند و باید تصمیمات مهمی در پایان عمرش بگیرد، از جمله فشار روانی‌هایی هستند که فرد ناگزیر، در سیر بیماری با آن رو به رو می‌شود.

دسته‌ی سوم: عفونت با HIV/AIDS و یا درمان‌های ضد ویروسی ممکن است سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار دهند و تظاهرات روان‌پزشکی ایجاد نمایند و یا بیماری‌های زمینه‌ای روان‌پزشکی فرد را تشدید کنند. اگرچه اختلالات روان‌پزشکی به طور شایع­تری در افراد مبتلا به عفونت HIV دیده می‌شود و به دلایل مختلفی تعامل دوطرفه‌ای بین این دو موضوع وجود دارد، ولی متأسفانه ارتباط HIV/AIDS و بیماری‌ها و مشکلات روان‌پزشکی فراتر از تسهیل دوسویه‌ی بروز آن‌هاست. شاید مهم‌ترین وجه عملی این ارتباط، تداخل در روند پذیرش درمان ضدرتروویروسی باشد. عدم پذیرش درمان مشکل شایعی در بیماران HIV مثبت است و بیش از 70 درصد بیماران تحت درمان ART دوزهای درمانی خود را از قلم می‌اندازند و مصرف نمی‌کنند (شادلو و همکاران، 1392).

نگهداری از یک بیمار مبتلا به HIV/AIDS، مراقبین و افراد خانواده‌ی وی را متحمل فشار روانی طاقت‌فرسایی می‌کند که می‌تواند به زنجیره‌ای از مشکلات روان‌شناختی و رنج قابل‌توجه و یا افت عملکرد آنان منجر شود و از این طریق نیز بر پذیرش درمان و حمایت از بیمار برای ادامه‌ی مراقبت تأثیر بگذارد؛ بنابراین می‌توان گفت، حمایت‌های روانی اجتماعی، مداخلات روان‌شناختی و روان‌پزشکی می‌بایست به عنوان جزء لاینفک برنامه‌های درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به عفونت HIV مثبت محسوب گردند. در هر صورت، ابتلای به اختلالات روان‌پزشکی كه در بیش از نیمی از مبتلایان به HIV مثبت وجود دارد، نباید موجب گردد كه این افراد، از دریافت درمان و مراقبت لازم برای عفونت HIV، محروم گردند (رحیمیان بوگر، 1388). این اختلالات عبارت است از:

2-2-12-1 افسردگی

افسردگی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به HIV مثبت محسوب می‌شود و شیوع افسردگی در این بیماران دست کم دو برابر جمعیت عمومی گزارش شده است. در صورت هم بودی این اختلال با اختلالات مصرف مواد، شیوع آن بیش از این مقدار افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده است که از هر 3 فرد مبتلا به HIV، یک نفر به اختلال افسردگی اساسی مبتلا است. علائم افسردگی با بروز رفتارهای پرخطر، عدم تبعیت از درمان و کوتاه شدن مدت بقاء یا زنده ماندن فرد مبتلا همراه است. البته اندوه و سوگ، پاسخ‌های معمول و طبیعی به بسیاری از پیامدهای عفونت با HIV بوده و افسردگی بالینی محسوب نمی‌شود، اگرچه ممکن است نیاز به مراقبت و مداخله داشته باشد (یان و همکاران، 2005؛ نقل از سلگی، هاشمیان و سعیدی­پور، 1386).

2-2-12-2 اضطراب

علائم و نشانه‌های اضطراب در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به HIV مثبت دیده می‌شود. واکنش‌های اضطرابی به دلایل متنوعی ممکن است ایجادشده و توسعه یابند. این دلایل از نگرانی‌های بیمار در مورد عفونت HIV، درمان و مراقبت از آن و مرگ خود به علت این بیماری تا دلایلی غیر مرتبط با HIV از جمله فشار روانی‌های روزمره‌ی زندگی، مشکلات خانوادگی و مسائلی نظیر این را شامل می‌شود. در مواردی، فرد در گذشته سابقه‌ی یک اختلال اضطرابی را داشته و در جریان ابتلا به عفونت با HIV، اختلال اضطرابی مجدداً خود را نشان می‌دهد. اختلال اضطرابی انواع مختلفی دارد و اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال وسواسی جبری، اختلال استرس پس از سانحه با شیوع قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به عفونت با HIV دیده می‌شود (بایر و پاهریا، 2008؛ نقل از سلگی و همکاران، 1386). نوع دیگری از اضطراب که به عنوان اضطراب وجودی در بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص مطرح می‌شود اضطراب ناشی از مرگ خود توسط بیماری، نابودی زندگی و در نتیجه بی­معنا شدن زندگی است.

2-3 مبانی نظری نشانگان افت روحیه

2-3-1 اضطراب­های وجودی

زمانی که حادثه تهدیدکننده‌ای سبک زندگی آرام فرد را مختل می‌کند، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه می‌شود (استیونز، ١٩٩٢) و نگرانی‌های وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود می­آید، می‌تواند منبع قابل‌توجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (هنوک[2] و دنیلسون، ٢٠٠٩، لیانگ[4] و اسپلن،٢٠١٠). بر اساس دیدگاه وجودی، رویارویی هر انسانی با مسلمات هستی و دلواپسی‌های غایی که از ویژگی‌های درونی قطعی و گریزناپذیر هستی انسان در جهان آفرینش به شمار می‌آیند، اضطراب‌آور‌است. سازه‌های عمیقی که ریشه در هستی انسان دارند و حقایق زندگی را می‌سازند: مرگ و نیستی، مسئولیت و آزادی، معنا و پوچی و تنهایی. هر یک از ما سخت نیازمند جاودانگی، استواری، همزیستی و الگویی برای سرمشق قرار دادن هستیم و با این وجود، همگی باید با مرگ ناگزیر، بی­پایگی، تنهایی و پوچی روبرو شویم (یالوم،1980/1390).

از آنجایی که اضطراب ویژگی هستی شناختی هر فردیست که در رابطه با تهدید نیستی در وجود ما ریشه دوانیده، لذا پذیرش آزادی و آگاهی از متناهی بودن، ناگزیر موجب اضطراب می‌شود. در واقع اضطراب چیزی نیست که داشته باشیم، بلکه چیزی است که هستیم (می،1977؛ نقل از پروچاسکا و نورکراس،1957/1389).

توجه نظر به نگرانی‌های وجودی در این بیماران از این مفهوم ناشی می‌شود که بیماری تداعی گر مرگ و بیماری پیش‌رونده است و بنابراین جرقه‌ای برای برانگیختن ترس‌های وجودی محسوب می‌شود (استرانگ،١٩٩۷). در واقع بیماری مرگ نزدیک است»، در اینجاست که پرسش‌های وجودی آغاز می‌شود (وستمن[10]، برگنمار[11]، اندرسون ، ٢٠٠۶). چرا من؟ ممکن است برای بهبودی‌اش شروع به دعا و نیایش بکند چرا که همچنان در مرحله انکار بیماری و موقعیتش به سر می‌برد. از آنجایی که به دعا و درخواستش برای شفا یافتن پاسخی داده نمی‌شود، سؤالات دیگری پرسیده می‌شود: «آیا خدا داره منو به خاطر گناه های گذشته ام تنبیه و مجازات می کنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» (کوئنیگ، 2004). در اینجا دیدگاهش در مورد خود و جهان به چالش کشیده می‌شود، چرا که شکافی بین اطلاعات نهفته در منبع فشار زا از یک طرف و انتظارات و باورهای مثبت افراد در مورد جهان از طرف دیگر به وجود می‌آید (لیپور،2001؛ نقل از کرنان[14] و لیپور، 2009).

نکته اصلی اینجاست که این نگرانی‌ها و اضطراب‌های وجودی در کوتاه مدت کاملاً طبیعی و قابل انتظارند و پیامد بهنجار مقابله با رویدادهای بالقوه آسیب­زا محسوب می­شوند (کالهون[16] و تدسچی، 1999؛ نقل از فوریندر[18] و نوربرگ، 2010)؛ اما برخی بیماران در دام این پرسش‌ها و نگرانی‌ها گرفتار می­شوند و در واقع بدون کمک اطرافیان و مخصوصاً درمانگران نمی‌توانند معانی موثقی برای آن‌ها بیابند، چرا که نمی‌توانند با تکیه بر باورهای معنوی و معانی اصیل خودشان با این پرسش‌ها مواجه شوند (کوئنیگ، 2004)؛ بنابراین درحالی‌که اضطراب وجودی پاسخ صادقانه به نیستی است، اضطراب روان رنجور پاسخ بدلی و نا اصیل به هستی محسوب می‌شود. در واقع اضطراب وجودی پیامد هوشیاری است و تنها دفاع علیه آن دروغ‌گویی هوشیار است که اساس آسیب روانی بوده و به اضطراب روان رنجور می‌انجامد (پروچاسکا و نورکراس، 1957/1389).

2-3-2 آزردگی‌های وجودی و مظاهر آن

آزردگی وجودی محصول تجربه رویدادهای زندگی حاوی معانی اندک و یا فقدان معناست (لی[20]، کوهن[21]، ادگار[22]، لایزنر[23] و گاگنو[24]،2006). یافته­ها نشان داده­اند رنج و آزردگی وجودی در مواجهه با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی، یکی از وضعیت­های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[25]، بروس[26] و بوستون، ٢٠١١) و نتایج پژوهش­های قبلی نشان می­ دهند که وقوع آن در بین جمعیت بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته (مولن و همکاران، ٢٠٠9)، بیماران مبتلا به سرطان در حال درمان سرپایی (لی و همکاران، ٢٠١١) و افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن و سخت درمان (وهلینگ و همکاران، ٢٠١٢)، در طی تمام مراحل بیماری احتمال بالایی دارد و یکی از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی محسوب می‌شود.

وهلینگ و همکاران (2012) در بررسی رابطه میزان پیشرفت تومور و مشکلات جسمی در تبیین آزردگی وجودی در بیماران مبتلا به سرطان در مطالعه‌ای طولی در بین 270 بیمار مبتلا به سرطان به این نتیجه رسیدند که خطر آزردگی وجودی در این دسته از بیماران به دلیل مواجهه با استرسورهای وجودی مختلف در سراسر مراحل بیماری وجود دارد.

مطالعه‌ای در ژاپن نشان داد، تعداد قابل‌توجهی از بیماران بدخیم مبتلا به سرطان، رنج و آزردگی وجودی آشکار داشتند و آزردگی‌های وجودی عمومی مثل آزادی، بی‌معنایی، ناامیدی، سربار دیگران بودن، فقدان نقش‌های کارکردی اجتماعی، بسیار رایج بود (موریتا[29]، تی سونودا[30] و اینوی، ٢٠٠٠).

در ارتباط با سایر مظاهر آزردگی وجودی کرنان و لیپور (2009) بیان داشتند که مخمصه وجودی دوره‌ای ست که مشخصه آن آزردگی هیجانی قابل‌توجه، نگرانی در مورد سلامت شخصی و امنیت، حسرت نسبت به گذشته و اشتغال فکری در مورد مسائل زندگی و مرگ است.

وهلینگ و همکاران (2010) معتقدند احساس گناه وجودی شامل حسرت خوردن در رابطه با به اتمام نرساندن و تکمیل نکردن بالقوه‌های فردی و از دست دادن امکانات و موقعیت‌ها برای خلق معنای شخصی در زندگی ست و معتقدند در صورتی که احساس گناه وجودی باقی بماند و با توجه به تغییرات ناشی از بحران بیماری، معنا خلق نشود؛ ممکن است آزردگی را به همراه داشته باشد.

موراتا و موریتا (٢٠٠۶) معتقدند که رنج روانی _ وجودی ناشی از فقدان مؤلفه‌های حیاتی وجود مانند «بودن» و «معنای بشریت» است که شامل: از دست دادن روابط با دیگران، از دست دادن خودگردانی (وابستگی، کنترل بر آینده، پیوستگی و استمرار خویشتن) و از دست دادن دنیای فانی است.

مک گراث (٢٠٠٢) نیز مدلی از درد معنوی را معرفی کرده است، بر اساس این عقیده که بیماری‌های تهدیدکننده زندگی تحمیل‌کننده نیازهای بی­شماری ست که می‌تواند قابلیت افراد برای معنا دادن به تجربه‌های زندگی‌شان را کاهش داده و منجر به از دست دادن پیوند معنایی‌شان با زندگی شده و احساس پوچی و خلاء را به دنبال داشته باشد.

بنابراین به طور کلی می­توان گفت آزردگی وجودی اشاره دارد بر تلاش برای ساختن معنای زندگی مخصوصاً در طی دوره مواجه‌شدن با بحران و گرفتاری‌هایی مثل بیماری‌های تهدیدکننده زندگی که یکی از وضعیت‌های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[41]، بروس[42] و بوستون، ٢٠١١) و از مؤلفه‌های ناگزیر مفاهیمی مثل رنج (کسل 1982، کرنی و همکاران 1994، کیرنی، 2000) درد معنوی (ساندرز 1988، موراتا 2003، ماکو و همکاران، 2006) و نشانگان افت روحیه (کیسان و همکاران، 2001) است (نقل از نقیائی و همکاران، 1392) و درعین‌حال از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی سرطان محسوب می‌شود (لی[44]، کوهن، ادگار[46]، لایزنر[47]، گانون،٢٠٠6). در ادامه به مؤلفه نشانگان افت روحیه به عنوان یکی از مظاهر قابل‌توجه آزردگی وجودی در این دسته از بیماران می‌پردازیم.

[1]. Stevens

[2]. Henoch

[3]. Danielson

[4]. Leung

[5]. Esplan

[6]. Givens of existence

[7]. Trigger

[8]. Srtrang

[9]. Existential question

[10]. Westman

[11]. Bergenmar

[12]. Andersson

[13]. Koenig

[14]. Kernan

[15]. Lepore

[16]. Calhoun

[17]. Tedeschi

[18]. Forinder

[19]. Norberg

[20]. Lee

[21]. Cohn

[22] .Edgare

[23]. Laizner

[24]. Gagno

[25]. Schreiber

[26]. Bruce

[27]. Boston

[28]. Mullane
پایان نامه
[29]. Morita

[30]. Tsunoda

[31]. Inoue

[32]. Murata

[33]. Psycho-Existential suffering

[34]. Being

[35]. The meaning of human beings

[36]. Autonomy

[37]. Continuity of self

[38]. Loss of temporality

[39]. McGrath

[40]. Spiritual pain

[41]. Schreiber

[42]. Bruce

[43]. Boston

[44]. Lee

[45]. Cohen

[46]. Edgar

[47]. Laizner

[48]. Gagnon

بیش از سی سال از شناسایی اولین مورد ابتلا به ویروس HIV می­گذرد. در ژوئن سال 1981 در مجله‌ی «گزارش هفتگی ابتلا و مرگ‌ومیر[1]» آمریکا، گزارش پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (pcp) در مردان هم‌جنس­گرا در کالیفرنیا منتشر شد. طی مدت کوتاهی، موارد مشابهی نیز از شهرهای نیویورك و سانفرانسیسکو گزارش شد. پس از آن موارد فزاینده‌ای از ابتلای بزرگ‌سالان به عفونت‌ها و سرطان‌های فرصت‌طلب نادر مشاهده شد. ویژگی مشابه همه‌ی موارد، بروز نقص در سیستم ایمنی و ابتلا به عفونت‌هایی بود که در افراد دارای سیستم ایمنی سالم دیده نمی­ شود. به این ترتیب در پایان سال 1981 تعداد 189 مورد بیماری با الگوی ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب از 15 ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا[2] گزارش شد که اغلب آن‌ها را مردانی تشکیل می‌دادند که با مردان دیگر رابطه­ جنسی داشتند. با افزایش موارد بیماری در سال بعد، این سندرم در زنان و برخی گروه‌های جمعیتی خاص نظیر مصرف‌کنندگان تزریقی مواد و مبتلایان به هموفیلی نیز مشاهده شد. آنالیز یافته‌های جدید این فرضیه را مطرح کرد که عامل ایجادکننده­ی این بیماری یک عامل عفونی قابل انتقال از راه تماس جنسی یا خون است. در سال‌های 1983 و 1984 دکتر لوك مونتانیه[3] از انستیتو پاستور پاریس و دکتر رابرت گالو[4] از محققان موسسه ملی سرطان آمریکا، ویروس با منشأ انسانیِ مولد این بیماری را جدا کردند. در سال 1985 اولین روش­های تشخیصی این عفونت شناخته شد و متعاقباً به منظور غربالگری خون­های اهدایی به کار گرفته شد (شادلو، امین اسماعیلی و رحیمی موقر، 1392).

2-2-2 عامل بیماری و بیماری‌زایی:

عامل این بیماری ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)[5] است. یک رتروویروس[6] و عضوی از زیر خانواده‌ی لنتی ویروس[7] است که حاوی RNA و دارای پوشش است. تاکنون چهار نوع رتروویروس انسانی شامل HTLV-1[8]، HTLV-2، HIV-1 و HIV-2، شناخته‌شده‌اند. HIV-2 بیشتر در نواحی غربی آفریقا (و اخیراً برخی کشورهای اروپایی) دیده‌شده و در مقایسه با HIV-1، احتمال انتقال آن کمتر است و سیر پیشرفت کندتری دارد. ممکن است فرد همزمان به هر دو نوع ویروس مبتلا گردد (شادلو و همکاران، 1392).

بیماری‌زایی این ویروس عمدتاً از طریق حمله به سلول‌های ایمنی صورت می‌گیرد. HIV مانند سایر ویروس­ها انگل اجباری درون سلولی است و همانندسازی آن، به سلول میزبان بستگی دارد. برای برقراری چرخه‌ی زندگی ویروس، آنزیم و پروتئین‌های خاصی لازم است. دو پروتئین اصلی در پوشش HIV وجود دارد: گلیکوپروتئین 120 کیلو دالتونی (gp120) و گیلکوپروتئین 41 کیلو دالتونی (gp41). ویروس با بهره گرفتن از gp41 به گیرنده‌ی CD4 سلول میزبان متصل می‌شود و با بهره گرفتن از آنزیم ترانس کریپتاز معکوس خود، رونوشتی از RNA خود را به صورت DNA ایجاد می‌کند. gp120 نیز میل ترکیبی زیادی به گیرنده‌ی CD4 در سطح غشاء میزبان دارد. گیرنده CD4 در سطح لنفوسیت‌های T-helper، مونوسیت­ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و لانگرهانس وجود دارد (کلی[9] و کالیچمن[10]، 2003؛ نقل از شادلو و همکاران،1392).

HIV از طریق آلوده کردن سلول‌های لنفوسیت T که دارای گیرنده CD4 بوده و از طریق فعال‌سازی سیستم ایمنی با ایجاد یک محیط سیتوکینی که ویروس از آن جهت تکثیر خود استفاده می‌کند، سیستم ایمنی را متزلزل می‌سازد. کاهش سلول‌های CD4 در خون محیطی، نشانه‌ی بارز عفونت پیشرفته‌ی HIV است. مشخصه‌ی عفونت HIV، نقص ایمنی ناشی از نقصان مداوم و پیش‌رونده در تعداد و عملکرد لنفوسیت‌هاست. در مرحله‌ی،HIV عفونت اولیه، ویروس‌ها از محل ورود خود (به عنوان مثال سلول‌های لانگرهانس رکتوم یا واژن) به غدد لنفاوی آن ناحیه رفته و در آنجا تکثیر می­یابند. با راه یافتن ویروس به طحال و سیستم رتیکولوآندوتلیال، ویرمی و گسترش عفونت صورت می­گیرد. این مرحله در برخی از افراد با علائمی شبیه مونونوکلئوز عفونی همراه است. پاسخ ایمنی در این مرحله به واسطه‌ی سلول‌های T- suppressor یا سلول‌های دارای گیرنده CD8 انجام می‌شود. در ابتدا این سلول‌ها افزایش‌یافته و سعی می‌کنند سلول‌های آلوده به ویروس را از بین ببرند. همچنین با آزاد شدن سیتوکین­ها، 6-4 ماه بعد از ورود ویروس تا زمان ورود به مرحله­ی پایدار، بار ویروس کاهش واضحی خواهد داشت. در طی مراحل اولیه و حاد عفونت و گذار به مرحله‌ی بعدی، ویروس می‌تواند در نقاطی مانند غدد لنفاوی به صورت نهفته باقی بماند و به تکثیر خود ادامه دهد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-3 انتقال HIV

راه­های انتقال HIV شناخته‌شده و محدود است. این راه­ها عبارت‌اند از: تماس جنسی، تماس با خون و ترشحات و انتقال از مادر به کودک. خطر انتقال در این راه­ها، باهم یکسان نیست.

2-2-3-1 انتقال از طریق تماس جنسی

شایع‌ترین راه انتقال HIV در جهان، انتقال از طریق تماس جنسی است. بیش از 70 درصد کل موارد آلودگی به ویروس HIV در دنیا از این طریق بوده است (سازمان بهداشت جهانی[11]، 2007).

به طور کلی، عوامل زیر خطر انتقال در یک تماس جنسی را بالاتر می‌برند:

دفعات تماس و یا تعداد شرکای جنسی: هر قدر تعداد شرکای جنسی و یا دفعات تماس جنسی محافظت نشده (بدون استفاده از کاندوم) افزایش یابد، احتمال ابتلا بیشتر خواهد شد. در جوامعی که شیوع HIV در آن‌ها بالاتر است، احتمال انتقال ویروس به طور قطع بالاتر خواهد بود. تماس جنسی با تن­فروشان خطر بالاتری دارد. پایان نامه

مرحله­ی بیماری در بدن فرد آلوده: هرچه میزان ویروس در بدن فرد مبتلا بیشتر باشد، احتمال انتقال بالاتر خواهد بود. این میزان در مرحله­ی عفونت فاز حاد (دو تا چهار هفته پس از ورود ویروس به بدن) و در مرحله‌ی پیشرفته‌ی بیماری، در بالاترین میزان خود قرار دارد.

سالم نبودن مخاط در حین تماس جنسی: تماس با خون علاوه بر ترشحات جنسی و یا عدم سلامت مخاطات، احتمال انتقال را افزایش می‌دهد. ابتلا به یک بیماری آمیزشی درمان‌نشده (با یا بدون وجود زخم) خطر انتقال را افزایش می‌دهد. در تماس‌های جنسی نظیر تجاوز جنسی یا تماس جنسی با دختران قبل از بلوغ، احتمال تروماتیزه شدن قربانی بیشتر بوده و در نتیجه خطر انتقال بیشتر خواهد بود. برقراری تماس جنسی در زمان قاعدگی می‌تواند خطر بیشتری به همراه داشته باشد.

محل آناتومیک تماس جنسی: کلیه­ی تماس‌های جنسی محافظت نشده توأم با دخول، احتمال انتقال دارند. بیش‌ترین خطر در حین تماس از طریق مقعد اتفاق می‌افتد؛ زیرا به دلیل وجود اسفنکتر، احتمال خراشیدگی و خون­ریزی و نیز مدت زمان باقی ماندن ترشحات آلوده در تماس با مخاط فرد پذیرای مقاربت مقعدی، بیشتر است. به علاوه، به دلیل غنی بودن بافت رکتوم از لنفوسیت، احتمال این که ویروس با گیرنده CD4 تماس یابد و در بدن مستقر شود بیشتر است. کمترین میزان خطر مربوط به تماس جنسی از طریق دهان است.

جنسیت: زنان هنگام تماس جنسی با عواملی همچون احتمال تروماتیزه شدن بیشتر، سطح مخاطی در معرض تماس وسیع‌تر و مدت طولانی­تر تماس با ترشحات آلوده مواجه­اند؛ در نتیجه احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن سالم بیشتر از احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد سالم است. میزان این تفاوت در منابع مختلف بین سه تا 20 برابر ذکر شده است. وابستگی­های اقتصادی و کمبود آگاهی و مهارت مذاکره باعث می‌شود زنان نتوانند تماس جنسی محافظت نشده را رد کنند (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-3-2 انتقال از طریق تماس با خون و ترشحات

تبادل خون می‌تواند باعث انتقال آلودگی گردد. این امر می‌تواند در جریان تزریق خون و فرآورده ­های خونی، استفاده از سرنگ و سوزن مشترك و تماس‌های تصادفی با ابزار تیز و برنده که قابلیت نفوذ از سطح پوستی مخاطی دارند، صورت پذیرد. در صورت تزریق یک واحد خون آلوده احتمال آلودگی 90 تا 100 درصد خواهد بود. استفاده از سوزن و سرنگ مشترك در بین معتادان تزریقی، دومین راه انتشار HIV در دنیا و به خصوص در آسیا، اروپای شرقی و آمریکای جنوبی است. در ایران این روش شایع­ترین راه انتشار ویروس HIV است. دفعات استفاده از یک سوزن، دفعات تزریق، تعداد افرادی که از یک ابزار مشترك برای تزریق استفاده می­ کنند و شیوع HIV در جامعه از جمله عوامل تأثیرگذار در انتقال هستند (آنتونی[12]، فکی[13] و کلیفورد[14]، 2001؛ نقل از شادلو و همکاران).

2-2-3-3 انتقال از مادر به كودك

انتقال HIV از مادر به فرزند یکی دیگر از راه‌های انتقال بیماری است که می‌تواند در حین بارداری، در هنگام زایمان و زمان شیردهی رخ دهد. احتمال انتقال از مادر به کودك در آفریقا 30 تا 40 درصد و در اروپا و آمریکای شمالی 15 تا 20 درصد است. آمار سرایت در همه­جا یکسان نیست. در کشورهای توسعه‌نیافته این رقم بالاتر و در کشورهای توسعه‌یافته پایین تر است. به نظر می‌رسد تماس نوزاد با خون مادر به هنگام وضع حمل بیشتر ین نقش را داشته باشد. خطر انتقال از مادرانی که بار ویروسی بالاتری دارند یعنی در مرحله­ی عفونت حاد و یا در مرحله­ی پیشرفته­ی بیماری به سر می‌برند، بیشتر است. همچنین شرایطی مثل کوریوآمنیونیت، زایمان زودرس، تأخیر در زایمان، کمبود ویتامین A، سن بالای مادر، استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر موجب افزایش احتمال انتقال بیماری به نوزاد می­شوند. بیش از 90 درصد تمام موارد انتقال در طی دو ماه آخر بارداری اتفاق می‌افتد (شادلو و همکاران، 1392).

باید به خاطر داشت که HIV از طرق این روش­ها منتقل نمی‌شود: دست دادن، بغل کردن یا بوسیدن فرد مبتلا، نشستن کنار فرد مبتلا در محیط‌های عمومی مثل مدرسه یا محل کار، خوردن و نوشیدن و یا استفاده از ظروف مشترك، استفاده از تلفن عمومی، تماس پوست سالم با مایعات و ترشحات بدن، استفاده از توالت، حمام و استخر شنای عمومی و گزش حشرات.

2-2-4 سیر طبیعی عفونت:

اگرچه سیر عفونت HIV در میان بیماران ممکن است متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده می‌شود. نمودار 1 سیر طبیعی این عفونت را نشان می‌دهد. عفونت اولیه با HIV به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی و هومورال نسبت به ویروس می‌انجامد که با یک دوره‌ی طولانی نهفتگی (متوسط 10 سال) همراه بوده و بیمار طی آن معمولاً بی علامت است. از نظر میزان پیشرفت بیماری افراد به سه دسته­ی با پیشرفت سریع، با پیشرفت معمولی و بدون پیشرفت برای مدت طولانی تقسیم می‌شوند. گروه پیشرفت سریع 5 تا 10 درصد از موارد را تشکیل داده و در این افراد مرحله­ی بالینی ایدز در عرض 2-3 سال بعد از عفونت بروز می‌کند. گروه با پیشرفت معمولی اکثریت موارد را تشکیل داده و در واقع سیر معمول عفونت HIV به این صورت است. بیماران این گروه در طی 8 الی 15 سال وارد مرحله‌ی ایدز می­شوند. عده‌ی معدودی از بیماران با وجود گذشت بیش از یک دهه از عفونت اولیه، همچنان سطح CD4 پایداری دارند. به این عده که حدود پنج درصد از موارد را تشکیل می­ دهند، گروه بدون پیشرفت برای مدت طولانی اطلاق می‌شود (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-5 سندرم حاد HIV

در 50 تا 70 درصد از بیماران مبتلا به HIV، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکلئوز ایجاد می‌شود. این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به ویروس ایجاد می‌شود. اگرچه ایمنی ویژه‌ی ویروس HIV که طی این دوره ایجاد می‌شود، با کاهش ویرمی همراه است، ولی نمی­تواند به ریشه‌کنی کامل ویروس بینجامد. هرچند گروه قابل‌توجهی از بیماران سندرم حاد ویروسی را تجربه نمی‌کنند، ولی حوادث فوق در اغلب بیماران رخ می‌دهد (شادلو و همکاران، 1392). شکل 1 روند این تغییرات را نشان می‌دهد.

2-2-6 دوره­ی بدون علامت (نهفتگی)

پس از عفونت اولیه، پیدایش ایمنی مختص HIV و توقف ظاهری تکثیر ویروس، اغلب بیماران یک دوره‌ی نهفته را تجربه می­ کنند که سال‌ها طول می­کشد. کلمه­ی«نهفته» گمراه کننده است، چرا که طی این دوره نیز، سیستم ایمنی به تدریج در حال تخریب است. تکثیر ویروس در ارگان­های لنفوئید همراه با طیفی از وقایع ایمنی که به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ویروس ایجاد می‌شود، منجر به کاهش سلول‌های CD4 می‌گردد. تخریب ایمنی الزاماً با سطح بالای ویروس در خون همراه نیست (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، 1384).

2-2-7 بیماری آشکار بالینی

تخریب پیش‌رونده‌ی سیستم ایمنی که در اغلب بیماران رخ می­دهد، سرانجام به بیماری آشکار بالینی و یا ایدز با علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب یا بدخیمی می‌انجامد. از سال 1996 با معرفی مهارکننده‌های پروتئین‌سازی در درمان ضدرتروویروسی، سیر عفونت HIV متحول شده است. بررسی‌های متعدد نشان داده‌اند که در فاصله‌ی زمانی سال‌های 1996 تا 2000 در ایالات‌متحده آمریکا، مرگ ناشی از ایدز، عفونت‌های فرصت‌طلب و بستری ناشی از آن 20 تا 60 درصد کاهش یافته است (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، 1384).

2-2-8 وضعیت HIV/AIDS در جهان

AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال 2010، حدود 34 میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماری‌های مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمان‌های ضد ویروسی) در حال افزایش است. 50 درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را زنان تشکیل می‌دهند (شادلو و همکاران، 1392)

بر اساس گزارش UNAIDS در سال 2010، حدود 4/3 میلیون کودك در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال 2010، حدود 390 هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-9 وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران

بر اساس گزارش سال 2012 پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژه­ی مجمع عمومی سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال 1365 گزارش شد. از آن پس تا سال 1374 در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندك و تدریجی داشت. در سال 1375 با شناسایی همه‌گیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال 1383 ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به این­که تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستم­های شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال 1390 مجموعاً 23497 نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شده ­اند که 3/91 درصد آن‌ها را مردان و 7/8 درصد آن‌ها را زنان تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان 3168 نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و 4419 نفر از افراد مبتلا فوت کرده بودند. 4/46 درصد از مبتلایان به HIV در گروه سنی 34-25 سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین این گروه­های سنی را به خود اختصاص می‌دادند. در ایران نیز همانند سایر کشورها، موارد شناسایی‌شده تنها بخشی از کل موارد مبتلایان است. تعداد کل مبتلایان 93250 نفر برآورد شده است. بر اساس این گزارش، روش‌های انتقال موارد شناسایی‌شده به شرح زیر بوده است: مصرف تزریقی مواد 1/66 درصد، انتقال جنسی 8/20 درصد و انتقال از مادر مبتلا به کودک 5/2 درصد. در 6/10 درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده بود. این گزارش تصریح می کند که شیوع HIV در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین بوده، اما شیوع HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد حدود 15 درصد بوده است؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که شیوع HIV در این زیرگروه جمعیتی از حد پنج درصد گذشته و همه­گیری HIV در ایران در مرحله‌ی متمرکز همه‌گیری قرار دارد. طی دهه­ی گذشته، اقدامات موفقی برای کنترل همه‌گیری در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد اعمال‌شده و منجر به کاهش شیب رشد همه‌گیری در این گروه جمعیتی شده است، با این وجود هنوز عمده­ترین عامل گسترش همه­گیری در ایران مصرف تزریقی مواد است، چرا که تزریق با وسایل مشترك به صفر نرسیده است (شادلو و همکاران، 1392).

در سال­های اخیر شواهدی مبنی بر شیوع بالای HIV در گروه­های مصرف‌کننده‌ی غیر تزریقی مواد در ایران منتشر شده است. نتایج مطالعه مرور سیستماتیک امین اسماعیلی و همکاران که در سال 2012 منتشرشده، نشان داده است که شیوع عفونت با این ویروس در مطالعاتی که پیش از سال 2005 انجام‌شده بودند، 6/1 درصد بوده و این رقم برای مطالعات انجام‌شده بعد از سال 2005 به 4/5 درصد رسیده است. اگرچه تاکنون مصرف‌کنندگان غیر تزریقی مواد، به عنوان «افراد در معرض بیش‌ترین خطر ابتلا» در نظر گرفته نشده بودند، ولی به نظر می‌رسد ایران با اپیدمی متمرکز در این گروه خاص جمعیتی نیز روبرو شده است و قرار دادن این گروه، به عنوان گروه جمعیتی آسیب‌پذیر در برنامه‌های پیشگیری از HIV منطقی به نظر می‌رسد (امین اسماعیلی و همکاران، 2012).

در چند سال اخیر نشانه­هایی حاکی از افزایش نقش انتقال جنسی HIV در ایران رخ داده است. سهم موارد شناسایی‌شده‌ی ابتلا از راه انتقال جنسی، به طور مداوم در سال‌های 1365 تا 1389 افزایش‌یافته و شیوع HIV در زنان تن فروش به 5/4 درصد رسیده است. اغلب زنان تن­فروش از کاندوم استفاده نمی‌کنند، تعدد روابط جنسی در مصرف‌کنندگان تزریقی نیز امری متداول بوده و اغلب بدون استفاده از کاندوم صورت می‌گیرد. علاوه بر این، نشانه‌هایی از رخداد روابط جنسی پرخطر در جوانان نیز مشاهده می‌شود. همچنین در چند سال اخیر نشانه‌هایی آشکار از افزایش شیوع مصرف ترکیبات متاآمفتامینی و افزایش رفتارهای جنسی پرخطر بعد از مصرف این ترکیبات نیز موجب نگرانی­های جدی شده است. به همین علت برای کنترل همه‌گیری، ارائه مداخلاتی که باعث کاهش روابط جنسی پرخطر گردند، لازم به نظر می‌رسد (شادلو و همکاران، 1392).

در چند سال اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV نیز در ایران افزایش یافته است. با افزایش تعداد مادران باردار مبتلا به HIV، بر تعداد کودکان مبتلا نیز در چند سال اخیر افزوده شده است. هر چند هنوز تعداد کودکان مبتلا اندك است، ولی در صورت عدم گسترش مداخلات مؤثر پیشگیری، انتقال از مادر به کودك می‌تواند مشکل­زا شود. انتقال HIV در ایران از راه انتقال خون، به طور کامل کنترل شده و ضروری است اقدامات کنترلی باقوت بیشتر و بهره‌گیری از روزآمدترین امکانات ادامه یابد (رحیمیان بوگر، 1388).

2-2-10 درمان بالینی

پزشکانی که با بیماران مبتلا به HIV سر و کار دارند، باید از اطلاعات به‌روز در خصوص درمان این بیماران برخوردار باشند. مراقبت و پیگیری این بیماران شامل معاینه‌ی بالینی، پایش سیستم ایمنی، درمان ضد ویروسی، پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان اختلالات نورولوژیک و روان‌پزشکی، درمان عفونت‌های همزمان از جمله سل، هپاتیت B و C، تنظیم خانواده و مراقبت‌های کلی بهداشتی می‌باشد (دتلز و همکاران، 1998؛ نقل از شادلو و همکاران، 1392).

[1] . Morbidity and Mortality Weekly Report

[2] . Center for Disease Control (CDC)

[3]. Luc Montagnier

[4]. Robert Gallo

[5]. Human Immunodeficiency Virus

[6]. Retrovirus

[7]. Lentivirus

[8]. Human T-Lymphotropic Virus

[9]. Kelly

[10]. Kalichman

[11]. World Health Organization

[12]. Anthony

[13]. Fauci

[14]. Clifford

1-نخستین سیستم،به لحاظ ساختاری چندین مسیر دوپامینرژیک ومدارهای کورتیکواستریاتو وپالیدوتالامیک در مغز است (فولز[1] ،1980)درقشر پره فورنتال ،آمیگدال وهسته های قاعده ای قرار دارد نورو آناتومی این سیستم کورتکس پیشانی ،بادامه،عقده های پایه می باشد وتوسط محرک های خوشایند مرتبط با پاداش یا حذف تنبیه فعال می شود .حساسیت این سیستم نمایانگر زود انگیختگی وتکانشگری فرد است .وبه نظر می رسد که برای تجاربی نظیر امید،وجد وشادی پاسخگو باشد . فرض بر این است که سیستم فعال ساز رفتاری دلیل بنیادی صفت زودانگیختگی است وبا انگیزش ،برونگردی و جستجوی احساس مرتبط است .

2-دومین سیستم بازداری رفتاری است که این سیستم حاصل فعالیت مسیرهای آوران، نوروآدرنرژیک و سروتونینرژیک است. نوروآناتومی سیستم تنبیه رفتاری در نظام جداری ساقه مغز قرار دارد. دو مولفه این سیستم، اجتناب منفعل (اجتناب از تنبیه از طریق عدم فعالیت) و خاموشی(متوقف شدن رفتارهایی که پاداشی در پی ندارد) می باشد(ویلسون، گری و بالت[2]، 1990).این سیستم با احساس اضطراب ، نگرانی ونشخوار فکری مطابقت دارند ، همپوشی دارند .

3-سومین سیستم که با عنوان سیستم جنگ وگریز[3] شناخته می شود .از لحاظ ساختاری بیشتر از طریق بادامه وساخت های هیپو تالاموسی تعدیل می گردد.حساسیت وفعلیت زیاد این سیستم با روان گسسته گراییارتباط دارد . دو مولفه رفتاری این سیستم عبارتنداز:جنگ (پرخاشگری تدافعی ) وگریز(فرارسریع از منبع تهدید).فعالیت زیاد  سیستم را با روان گسسته گرایی پیوند دارد .گری ابعاد نظریه خود را باچرخش 30درجه ای از ابعاد نظریه آیزنک می دانست .وی سیستم فعال ساز رفتاری را نمایانگر زود انگیختگی فرد وسیستم بازداری رفتاری را با تجربه حالت اضطراب مرتبط می انگاشت ودر این بین حساسیت وفعالیت زیاد سیستم جنگ/گریز را با روان گسسته گرایی پیوند می زد .

1-6-4 سبک های مقابله ای:

 

سبک های مقابله ای مجموعه ای از فعالیت ها و فرایندهای رفتاری و شناختی برای ممانعت، مدیریت یا کاهش استرس است. لازاروس و فولکمن[5] (1984) دو شیوه مقابله عمومی، مقابله متمرکز بر مشکل و مقابله متمرکز بر هیجان را برای مهار استرس مشخص نموده اند. مقابله متمرکز بر مشکل، مهارتی است که بر پرداختن به خود مسئله یا موقعیت تمرکز می کند مثل ارزیابی مجدد مثبت و مقابله هیجان مدار معطوف به ناراحتی هیجانی بوده و به عواطفی که با آن موقعیت مرتبط است می پردازد نه کنترل خود موقعیت مثل اجتناب از مشکل (پنلی[6]، 2002).

1-6-5 راهبردهای مقابله با استرس

 

این اصطلاح برای روش های مبارزه با منبع اضطربا مورد استفاده قرار می گیرد (پور افکاری،1373)وبه روش مواجهه با دشواریها وکوشش  برای غلبه برآنها اشاره دارد .کنار آمدن با استرس فرآیند توسعه روش های کاهش استرس است وتکالیف مشکل را علیرغم وجود استرس به پایان رسانیدن .

اندلر وپارکر[7](1990) سه نوع سبک مقابله ای را مطرح کردند که عبارتنداز :سبک مساله مدارکه فرد بر مساله متمرکز می گردد وسعی در حل آن دارد ،سبک هیجانی مدار ککه درآن بر کنترل هیجانات وواکنش های  عاطفی تاکید می شود وسبک مقابله ای اجتنابی که در این سبک فرد سعی در تغییرات شناختی ودور شدن از موقعیت فشارآور دارد.

 

1-6-6سومصرف مواد

استفاده معمولا سرخود از هر دارو یا ماده بصورتی که مغایر با الگوهای مورد تایید جامعه یا علم طب باشد به عبارت دیگر الگوی غیر انطباقی مصرف مواد که موجب ناراحتی یا تخریب قابل ملاحضه بالینی می شود(کاپلان وسادوک[8] ،2010؛ترجمه رضاعی وارجمندوهمکاران ،1390).

مهمترین مشخصه  سومصرف مواد ،الگوی از مصرف ناسازگارانه مواد است که با پیامد های قابل توجه نامطلوب وعود کننده مرتبط با مصرف مکرر مواد مشخص می شود .برا ی آنکه یک ملاک سوءمصرف مطابقت نماید،مشکلات مرتبط با مواد می بایست طی یک دوره 12ماهه به شکل مکرر رخ داده یا تداوم داشته باشد (برگرفته از 2007،DSM-IV-TR).

1-7 تعاریف عملیاتی:

1-7-1سبک های هویت:

در این تحقیق منظور از سبک های هویت ،نوع سبک هویتی است که براساس آزمون هویت بدست می آید.

1-7-2سیستم های فعال سازی /بازداری رفتاری:

در این تحقیق منظور از سیستم های فعال سازی /بازداری رفتاری ، نوع سیستمی است که براساس مقیاس   BAS/BISبدست می آید.

1-7-3سبک های مقابله ای

در این تحقیق منظور از سبک های مقابله ای نوع سبک مقابله ای است که براساس  پرسشنامه راهبردهای مقابله با استرس (اندلر وپارکر ) بدست می آید .

 

 

 

 

فصل دوم

 

ادبیات و پیشینه تحقیق

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مقدمه

در اين فصل ابتدا به معضل اعتیاد (مقدمه، تعریف، علل و …) اشاره مي‌گردد. در قسمت بعد به متغیرهای سیستم های فعال سازی/ بازداری رفتاری، سبک های مقابله ای و سبک های هویت پرداخته می شود و در نهايت به پژوهش‌هاي داخلي و خارجي مرتبط با موضوع اشاره مي‌شود.

2-1اعتياد

سوء مصرف مواد، اثرات بازدارنده بر رشد و شکوفایی جامعه دارد، تهدیدی جدی و نگران کننده است. وابستگی و سوء مصرف مواد بعنوان اختلالات مزمن و عود کننده با تاثیرات و پیش آیندهای زیستی و فرهنگی، روانی، اجتماعی، رفتاری و معنوی در نظر گرفته می­شود (دباغی،1380). مشكلات مربوط به سوء مصرف مواد باعث ناتواني‌هاي چشمگيري در درصد بالايي از مردم مي­شوند. سوء مصرف مواد غيرقانوني بر زمينه‌هاي متعدد عملكرد افراد تاثيرگذاشته و تشخيص همزمان بيماريهاي ديگر در 60 تا 75 درصد بيماران مبتلا به اختلال­هاي مربوط به مواد ديده مي­شود. حدود 40 درصد جمعيت آمريكا حداقل يك بار از يك ماده غيرقانوني استفاده كردند و در بيش از 15درصد جمعيت بالاي 18 سال، تشخيص اين اختلالها ديده مي‌شود. سندرمهاي ناشي از مصرف مواد مي­توانند تابلوي كامل بيماري‌هاي روانپزشكي از جمله اختلالات اساسي خلقي، روان پريشي، و اضطرابي را تقليد كنند (سادوک و سادوک، 2010؛ ترجمه ارجمند، رضایی و فغانی جدیدی، 1390). بعبارت دیگر اعتیاد به مصرف مكرر و زياد يك ماده كه محروميت ازآن موجب علايم ناراحتي و ميل شديد به مصرف دوباره مي‌شود وهمچنين منجر به تباهي جسمي و رواني مي‌گردد گفته مي­شود. اين اصطلاح ديگر در نامگذاري رسمي استفاده نمي­شود و به جاي آن از واژه وابستگي استفاده مي­شود اما در گفتگوهاي روزمره كاربرد دارد. (سادوک و سادوک، 2010؛ ترجمه ارجمند، رضایی و فغانی جدیدی، 1390).

2-1-1تاریخچه مواد

کلمه ی تریاک،از کلمه ی یونانی تریاکا گرفته شده وواژه ی یونانی اپیون گرفته شده است .واژه هروئین از کلمه یونانی هیروس ،یا هیرو که به معنی مردقهرمان است ، گرفته شده است.هر کدام از مواد مشخصات و تاریخچه مخصوص به خود دارند. مواد افیونی یا اپیوئیدها حداقل 3500 سال عمدتا بصورت تریاک ساده یا محلول تریاک ،مورد استفاده قرار گرفته اند تهیه وکاربرد تریاک واپیوئید ها (شبه تریاک ها )پیشینه ای چندین هزار ساله دارد وتریا ک از اولین مواد روان گردان است که توسط سومریان در 7000قبل ازمیلاد از گیاه خشخاش استخراج ومورد مصرف قرار گرفته(حداد وشانون [14]،1998).کتیبه های باقی مانده از سومریان در 5000سال ق م در بین النهرین (عراق فعلی )مشخص کرد که آنه تریاک وکاربرد آنرا به خوبی می شناختند.طبق آمار گزارش شده توسط (UNDOC،[15]2010)مصرف هروئین درآفریقای شرقی،مصرف کوکائین درآفریقای غربی و آمریکای جنوبی واستفاده از مواد مخدر نوظهور وصنعتی در خاور میانه وکشور هایی آسیا ی جنوب شرقی در حال افزایش است .دراین گزارش آمده است که روسیه دومین کشور مصرف کننده ی هروئین وموادی چون حشیش پرمصرف ترین ماده در سراسر جهان است .

مصرف مواد وداروها در طول زمان تعاریف و استفاده‌های مختلفی داشته‌اند. یکی از جنبه‌هایی که موجب ایجاد نابه‌هنجاری مواد می‌شود. مفهوم وابستگی می‌باشد که در دو جنبه‌ی کلی وابستگی جسمی و وابستگی رفتاری تعریف می‌شوند. مطابق با DSM-IV-TR  ملاکهایی تعیین شده‌اند که وضعیت فروکش کامل یا نسبی نشانه ها را مشخص می کنند.

کوکایین در امریکای جنوبی شناخته شده بوده و برگهای گیاه کوکا مورد استفاده قرار می‌گرفته‌اند. تولید شربت و ماده‌ی خشک در سده‌های اخیر از انواع مواد صورت گرفت. نخستین بار در سال 1806 مورفین و در سال 1832 کدیین از تریاک جدا شدند و بتدریج در قرن بیستم جایگزین تریاک خام شدند. کوکایین نیز از بوته ی اریتروکسیلون کوکا استخراج می‌شود که نخستین بار در سال 1860 الکالویید کوکایین تولید شده و در سال 1880 به عنوان بی‌حس کننده‌ی موضعی مورد استفاده قرار گرفت.

زیگموند فروید در 1884 در مورد اثرات فارماکولوژیکی کوکایین تحقیق کرد و به گفته‌ی زندگینامه نویسان مدتی به این دارو وابستگی پیدا کرد. کوکایین در سال 1914 در ردیف هرویین ومورفین قرار گرفت اما پیش ازآن برای درمان بسیاری از بیماریها مورد استفاده قرار می گرفت. اما آمفتامین ها تاریخچه ی مصرف جالب تری دارند. با تولید صنعتی آمفتامین ها به نظر می رسید انسان کیمیایی جوانی را پیدا کرده است.

مصرف آمفتامین انرژی و خلق بالا، بی‌خوابی و فقدان خستگی و تحرک را در سنین مختلف موجب شد. از آمفتامین‌ها در جنگ جهانی دوم استقبال وسیعی شد و سربازان به کمک آن سرشار از انرژی می‌شدند. گاهی به قهرمانان جنگ این مواد را به عنوان هدیه‌ای لذت بخش اعطا می‌کردند. بعد از جنگ نیز برای رفع افسردگی و داشتن اندام ایده آل از آمفتامین‌ها استفاده می‌شد که پس از 1970 با مشاهده عوارض این مواد، مصرف آن غیرقانونی اعلام شد.

 

2-1-2طبقه بندي مواد

تركيباتي كه موجب تغييرات مغزي مي­شوند در DSM-IV-TR به عنوان مواد و اختلال‌هاي مربوط به مواد خطاب شده ­اند. مشخصه­ي اين اختلال­ها، بروز تغييراتي در خلق، رفتار، عملكرد شناختي، اختلال در عملكرد اجتماعي يا شغلي، مقاومت ويا وابستگي به مواد (كه منجر به مصرف مداوم و طولاني مدت دارو يا مواد مي‌شود) است. به دنبال مصرف مداوم و طولاني داروي مضر يا سم مي­باشد. گروه‌هاي بسياري از مواد موجب اين اختلال‌ها مي‌شود :

الكل (اتانول). الكل چوب (متانول) چون ارزان است ممكن است براي تقويت اثر به اتانول اضافه گردد كه سمي است و موجب كوري مي­شود.

آمفتامين:موادشبه آمفتاميني دراين گروه جاي مي‌گيرند،مثل 4 و3- متيلن دي‌اكسيدآمفتامين ((MDMA.

كافئين

حشيش و ماري جوانا

كوكائين. كراك شكل خالص كوكائين است.

توهم‌زاها . عبارتند از مسكالين (موجود در كاكتوس پيوت)، پيسلوسيبين (موجود در قارج‌ها)، و مشتقات اسيد ليزرژيك (LSD) . اين مواد را روانپريشي‌زا هم مي‌گويند.

مواد استنشاقي. عبارتند از حلالهايي نظير تولوئن وبنزين وگازهاي نظير اكسيد نيتريك

نيكوتين

مواد افيوني (اپيوئيدها)

فن سيكليدين (PCP)

داروهاي رخوت زا (سداتيو)، خواب آورها، ضد اضطراب: اين داروها بسته به مقدار مصرف ممكن است به جاي همديگر به كار روند و موجب رخوت (اثر آرام بخش) خواب آلودگي (تسهيل به خواب رفتن)، يا از بين رفتن اضطراب (تخفيف اضطراب) مي­شوند.

داروهاي نسخه شده يا بدون نسخه: عبارتند از داروهاي ضد درد، مثل اكسي كونتين(يك ماده شبه افيوني)، فرآورده‌هاي بدون نسخه مثل افدرا (يك داروي محرك كه اكنون مصرف آن در ايالت متحده ممنوع شده است).

استروئيدهاي آنابوليك-آندروژنيك. تستوسترون وهورمون رشدانساني(HGH) (كاپلان وسادوك، 2010، ترجمه ارجمند و همکاران، 1390).

همچنین در تقسیم‌بندی دیگر مواد مخدر به چند گروه اصلی به شرح ذیل  تقسيم می­شوند:

الف- مواد مخدر افيونی: تخدير يا احساس آرامش، بي‌دردي و بي‌غمي، تاثيري است كه گروهي از مواد روانگردان به نام مواد مخدر افيوني در روح و روان انسان ايجاد می‌كنند. اين گروه كه ترياك(افيون)، هروئين و كراك معروفترين اعضاي آن مي­باشند، در ايران بيشترين شيوع مصرف را دارند. چون عموم اين مواد از گياه ترياك، كه به لاتين اپيوم خوانده مي­شود، گرفته مي­شوند، به اين خانواده، اپيوئيدها نيز اطلاق مي­شود. اعضاي اين گروه علاوه بر آ نكه در پزشكي به عنوان داروهاي ضد درد (مثل مورفين، كدئين و ترامادول)، داروهاي ضد اسهال و داروهاي ضد سرفه كاربرد دارند، بالاترين خاصيت اعتياد زايي را نيز دارا هستند (آذری، 1392).

ب- مواد محرك: اين مواد باعث احساس انرژي و شادي،بزرگ پنداری ،بیش فعالی وبی قراری و بازداری اشتها در فرد مصرف كننده مي­شوند(بارت[25] ، 1996). كوكائين و تركيبات آمفتاميني مانند ((شيشه)) به اين گروه تعلق دارند. اعضاي اين گروه اعتيادزايي جسمي بالايي ندارند، ولي مصرف آنها با اعتياد روحي و عوارض جسماني بسياري همراه است.

ج- مواد خواب‌آور: بعضي از معتادان، قرصهاي خوا ب‌آور و آرامش بخش از جمله ديازپام، كلونازپام، لورازپام و فنوباربيتال را خارج از كاربردهاي پزشكي آنها مورد سوء مصرف قرار مي‌دهند. اين مواد، خاصيت اعتيادزايي زيادي دارند، اما عوارض جسماني كمتري به همراه دارند(آذری، 1392).

د- مواد توهم زا: به این گونه مواد وداروهای،روانپریش زا نیز گفته می شود زیرا علاوبر توهمات ، موجبات قطع تماس فرد با واقعیت وبسط وگسترش وهوشیاری نیز می شوند(کاپلان وسادوک 2000) توهم به معناي ديدن، شنيدن، لمس و يا چشيدن چيزي است كه در واقع در دنياي خارج وجود ندارد. براي مثال در توهمات بينايي، فرد تصاوير يا افراد يا اشيايي را مي­بيند كه در واقع وجود ندارند. خاصيت توهم‌زايي، عموما با خاصيت تحريك نيز همراه می­باشد. بسياري از مواد محرك، توانايي توهم‌زايي نيز دارند. براي مثال حشيش، شيشه و اكستاسی (قرصهاي اكس) هر كدام به ميزاني متفاوت توانايي تحريك و توهم‌زايي دارند. البته بعضي از مواد مانند ال اس دي تقريبا به طور خالص فقط توانايي توهم زايي دارند.

ر– مواد متفرقه: الكل، که يکی از مهمترين موادي است که مورد سوءمصرف قرار مي‌گيرد، در مقادير كم، خاصيت تحريك كنندگي و در مقادير بالاتر، خاصیت آرامش بخش و خواب‌آوري دارد، و در نهايت می‌تواند باعث ايجاد بيهوشی و حتي مرگ شود. در بسياري از كشورهاي غربي، برخي از مواد شيميايي معمولي مانند لاك، تينر و بنزين نيز به صورت استنشاقي سوءمصرف مي­شوند. قرص‌هاي نيروزا و آمپولهاي هورموني (استروئيدهاي آنابوليک) كه در باشگاه‌هاي بدنسازي مورد استفاده قرار می­گيرند نيز، مثالهايي از مواد مورد سوءمصرف هستند (آذری، 1392).

تعريف هريك از اصطلاحات وابستگي و سوء مصرف مواد به شرح زير مي باشد:

 

2-1-3 وابستگي

اعتیاد به مواد مخدر به عنوان یک اختلال روانپزشکی ،با ابعاد زیست شناختی ،روانشناختی ،اجتماعی ومعنوی یکی از مشکلات عصر حاضر است .اعتیادعبارتست از وابستگی به موادی که تکرار مصرف آن با کمیت مشخص ودر زمان های معین از نظر مصرف کننده ضروری بوده ودارای ویژگیهای زیر است

-ایجاد وابستگی جسمانی (فیزولوژیکی)

– ایجاد وابستگی فکری (روانی )

– پیدایش پدیده تحمل  دربدن نسبت به موادمصرفی

-به دست آوردن مادهی مورد نیاز به هر شکل وطریق ممکن

-تاثیر مخرب برمصرف کننده ،خانواده واحتماع

کلمه اعتیاد یا واژه ی معتاد ،مفهوم نامناسب وتحقیرآمیزی است که ازنظر علمی وپزشکی نمی تواند مفهوم سوءمصرف مواد را بعنوان یک اختلال مشخص کند. سازمان بهداشت روانی (WHO)[27]وابستگی را بجای اعتیاددر سال 1964 جایگزین کرد.

وابستگي به مصرف مكرر يك دارو يا ماده شيميايي، با يا بدون وابستگي جسمي. وابستگي جسمي نشان دهنده‌ي تغيير در حالت فيزيولوژي است كه به دليل مصرف مكرر يك دارو رخ داده و با قطع مصرف دارو منجر به يك سندرم خاص مي‌شود.براساس سیستم DSM-IV_TRبرای تشخیص وابستگی به مواد وجود حداقل سه نشانه از 11نشانه مرضی اصلی ضروری می باشد ،نشانه های بالینی اصلی برای تشخیص وابستگی به مواد بشرح زیر می باشد :

 

2-1- 3-1 ملاک های تشخیصی DSM_IV_TRبرای وابستگی به مواد

یک الگوی غیر انطباقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشمگیر بالینی یا ناراحتی می شود وبا سه مورد از موارد زیر تظاهر می کند که زمانی در یک دوره 12ماهه بروز می کنند:

تحمل كه به يكي از دو صورت زير ديده مي­شود:

نياز به افزايش مقدارماده براي رسيدن به مسموميت يا تاثير دلخواه

كاهش قابل ملاحضه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادير يكساني از آن

حالت ترك كه به يكي از دو شكل زير تظاهر مي كند:

سندرم ترك مشخص براي آن ماده

همان ماده (يا ماده‌اي مشابه آن) براي رفع يا جلوگيري از علايم ترك مصرف شود.

ماده غالباً به مقاديري بيشتر و براي دوره هاي طولاني تر از آنچه مورد نياز است مصرف مي­شود.

ميل دايمي براي كاهش يا كنترل مصرف ماده وجود دارد ويا تلاش هاي ناموفقي در اين زمينه صورت مي­گيرد.

زمان زيادي در فعاليت هاي لازم براي بدست آوردن ماده (مثلاً مراجعه به اطباء متعدد يا رانندگي‌هاي طولاني)، مصرف ماده (مثلاً تدخين پياپي) يا رهايي از آثار ماده صرف مي­شود.

فعاليتهاي مهم اجتماعي، شغلي، وتفريحي بخاطر مصرف ماده كنار گذاشته مي‌شود.
پایان نامه
ادامه مصرف عليرغم آگاهي از مشكلات روانشناختي يا جسماني مستمر يا عود كننده‌اي كه احتمالاً از مصرف ماده ناشي شده و يا در نتيجه آن تشديد مي‌شوند (مانند ادامه مصرف كوكائين عليرغم وجود افسردگي ناشي از كوكائين، يا ادامه مصرف الكل عليرغم شناخت اين موضوع كه زخم گوارشي يا ادامه مصرف آن شدت مي‌يابد) (كاپلان وسادوك، 2010، ترجمه ارجمند و همکاران، 1390).

والبته باید مشخص شود كه :

با وابستگي فيزيولوژيك : شواهد تحمل يا ترك (يعني يكي از موارد 1 و 2 وجود دارد).

بدون وابستگي فيزيولوژيك : فقدان شواهد تحمل يا ترك (يعني هيچ يك ازموارد 1 و2 وجود ندارد) (كاپلان وسادوك، 2010، ترجمه ارجمند و همکاران، 1390).

 

2-1-4 سوء مصرف مواد

اختلالات مربوط به سوء مصرف مواد شيوع بالايي داشته و عوارض زيادي را ايجاد مي­كنند. طيف درمان­هاي دارويي و روان درماني مربوط به اين مشكلات رو به گسترش است. پيچيدگي عوامل زيست شناختي ژنتيك  و اجتماعي – محيطي در ايجاد اين اختلالات، هر فردي را مستلزم داشتن مهارت‌هاي ويژه با اين بيماران مي‌كند.مشكلات مربوط به سوء مصرف مواد باعث ناتواني‌هاي چشمگيري در درصد بالايي از مردم مي­شوند. سوء مصرف مواد غيرقانوني بر زمينه‌هاي متعدد عملكرد افراد تاثيرگذاشته و تشخيص همزمان بيماريهاي ديگر در 60 تا 75 درصد بيماران مبتلا به اختلال هاي مربوط به مواد ديده مي­شود. حدود 40درصد جمعيت آمريكا حداقل يك بار از يك ماده غيرقانوني استفاده كردند و در بيش از 15درصد جمعيت بالاي 18 سال، تشخيص اين اختلالها ديده مي­شود. سندرم­هاي ناشي از مصرف مواد مي‌توانند تابلوي كامل بيماري­هاي روانپزشكي از جمله اختلالات اساسي خلقي، روانپريشي، و اضطرابي را تقليد كنند (كاپلان وسادوك، 2010، ترجمه ارجمند، رضایی و فغانی جدیدی، 1390).سوء مصرف یعنی استفاده معمولاً سر خود، از هر دارو يا ماده گفته می شود كه مغاير با الگوهاي مورد تاييد جامعه يا علم طب باشد.

[1] -Foules

[2] -Willson&Gary&Ballet

[3] -Fight-Flight-FreezeSystem

[4] -Coping styles

[5]- Lazarus and Folkman

[6] -Panale

[7] -andler&parker

[8] -Kaplan&Sadok

[9]  – Substances Abuse

[10] – Dependence

[11] – Comorbid

[12]- Saduk & Saduk

[13]- Addiction

[14] – Shannon

[15] -United Nations Office on Drugs and Crime

[16]- Diagnostic And Statistical Of Manual Of Mental Disorders- Iv Three Edition

[17] – Erythroxylon Coca

[18]- Substances

[19]- Substances –Related  Disorder

[20]- Methylene Dioxey Methamphetamine

[21]- Lysergic Acid Diethylamide

[22]- Psychedelics

[23]- Phencyclidine

[24]- Human Growth Hormone

[25] -Bart

[26] – Dependence

[27]-World Health Organization

[28] – Co Morbid

تعاریف بسیاري از شخصیت ارائه شده است که می‌توان به طور کلی آنها را به چهار دسته تقسیم کرد؛1- تعاریفی که روي فردیت و یگانگی افراد تأکید می‌کنند،، در این تعاریف شخصیت شامل خصوصیاتی است که افراد را از یکدیگر متمایز می کند 2-تعاریفی که بر ساختارها و سازه‌‌هاي درونی و فرضی تأکید می‌ورزند، در این گونه تعاریف، رفتار‌هاي آشکار، بخش کمی از تعریف را تشکیل می‌دهد، در این مفهوم شخصیت شامل انتزاع‌هایی است که از رفتار‌هاي آشکار و مشاهدات رفتاري اخذ شده است 3- تعاریفی که روي تاریخچه ي زندگی و مراحل رشد تأکید دارند، که در این دیدگاه، شخصیت حاصل رویداد‌هاي درونی و بیرونی است. رویداد‌هاي درونی شامل آمادگی‌‌هاي ژنتیکی و بیولوژیکی است و رویداد‌هاي بیرونی، تجربیات اجتماعی و رویداد‌هاي محیطی را در بر می‌گیرد 4- در نهایت در تعاریفی که بر الگو‌هاي رفتار تأکید دارند، فرض می‌شود که شخصیت به طور نسبی در طی زمان ثابت مانده است و تداوم پیدا می‌کند. این ثبات در الگو‌هاي رفتاري از مکانی به مکان دیگر و از زمانی به زمان دیگر ثابت باقی می‌ماند (آتش روز و همکاران 1387).

شخصيت را شايد بتوان اساسي‌ترين موضوع علم روانشناسي دانست زيرا محور اساسي بحث در زمينه‌هايي مانند يادگيري، انگيزه، ادراك، تفكر، عواطف و احساسات، هوش و مواردي از اين قبيل است. به عبارتي، موارد فوق الذكر اجزاي تشكيل دهنده شخصيت به حساب مي آيند (کریمی 1389).

توجه به تفاو ت‌هاي فردي بين انسان‌ها از ديرباز مورد توجه روان شناسان بوده است، به طوري كه اين امر با بررسي شكل ظاهري بدن (اندازه گيري قد، وزن و…..) شروع شد و با نسبت دادن ويژگي‌‌هاي شخصيتي به ويژگي‌‌هاي ظاهري (شكل ظاهر بدن) پيش رفت. سپس به حواس، از حواس به ادراك، از ادراك به شناخت، از شناخت به اجزاء و فرايند شناخت (توجه، ادراك، پردازش، حافظه و…) پرداخته شد و سرانجام سبك‌ها و ترجيحات يادگيري مورد توجه قرار گرفت (علی آبادی، 1382). از آنجايي كه انسا نها در ابعاد مختلف داراي تفاوت‌هايي هستند و اين تفاوت‌ها در توانايي ها، استعدادها، رغبت‌ها و سرانجام در شخصيت افراد نمود مي يابد، شناخت ويژگي‌‌هاي شخصيتي یادگیرندگان و هدايت آنها در انتخاب رشته تحصيلي مناسب، اين امكان را فراهم مي آورد تا آنها با شناخت و آگاهي، مسايل را با علايق و صلاحيت‌‌هاي خود تطبيق داده، و از نظر روحي و رواني محيط زندگي و زمينه‌‌هاي شغلي و تحصيلي خود را ايمن سازند و در آن محيط، توانايي‌ها و مهارت‌‌هاي خويش را به كار گيرند و استعداد‌‌هاي واقعي خود را به منصه ظهور برسانند. بنابراين، توجه به رغبت‌‌هاي مختلف تحصيلي و شغلي و ويژگي‌‌هاي شخصيتي افراد موجب هدايت آنها در زمينه‌‌هاي تحصيلي و شغلي مناسب و افزايش انگيزه و توانمندي آنها مي گردد (مرادی بانیارانی، 1384).

این ويژگي‌‌هاي شخصيتي[1] در حقيقت به عنوان محركه‌‌هاي خلق و خو، براي دست‌يابي به هدف تلقي مي‌شوند. به اين معنا كه اين خصوصيات انسان را مستعد انجام رفتار‌هاي مختلف، در موقعيت‌‌هاي خاص، مي‌كند (پروین 1996؛ به نقل ازنصری 1391).

یکی دیگر از نظریه‌‌هاي شخصیت که سعی در توجیه منش و خوي افراد با تمایلات و گرایش‌‌هاي آنان دارد، دیدگاه گرایشی[2] است، این دیدگاه معتقد است، گرایش ها، خصوصیاتی هستند که افراد با خود حفظ می‌کنند، به خود آن‌ها تعلق دارند، و جزیی از آن‌ها هستند. سه رویکرد منشعب شده از دیدگاه گرایشی شامل، رویکرد تیپ و خصیصه (صفت) رویکرد نیازها و انگیزه ها، رویکرد زیست شناسی و خلق و خو می‌باشد (کارو و شی یر[3]؛ به نقل از پروین 1381).

هیلگارد شخصیت را «الگوهای رفتار و شیوه‌های تفکر که نحوه سازگاری شخص را با محیط تعیین می‌کند» تعریف کرده است در حالی که برخی دیگر «شخصیت» را به ویژگیهای «پایدار فرد» نسبت داده و آن را بصورت «مجموعه ویژگیهایی که با ثبات و پایداری داشتن مشخص هستند و باعث پیش بینی رفتار فرد می‌شوند» تعریف می‌کنند. شخصیت[4] از ریشه لاتین Persona که به معنی «نقاب و ماسک» است گرفته شده است و اشاره به ماسک و نقابی دارد که بازیگران یونان و روم قدیم بر چهره می‌گذاشتند و این تعبیر تلویحاً به این موضوع اشاره دارد که «شخصیت هر فرد ماسکی است که او بر چهره خود می‌زند تا وجه تمایز (تفاوت) او از دیگران باشد». شخصیت به همه خصلت‌ها و ویژگیهایی اطلاق می‌شود که معرف رفتار یک شخص است، از جمله می‌توان این خصلتها را شامل اندیشه، احساسات، ادراک شخص از خود، وجهه نظرها، طرز فکر و بسیاری عادات دانست. اصطلاح ویژگی شخصیتی به جنبه خاصی از کل شخصیت آدمی اطلاق می‌شود.

کوشش دانشمندان برای توصیف و طبقه‌بندی منش آدمی را می‌توان در یونان باستان ردیابی کرد. در عهد باستان، تفاوت افراد را از نظر خلق و مزاج به غلبه یکی از مزاج‌های چهارگانه (خون، صفرای سیاه، بلغم و صفرای زرد) نسبت می‌دادند و بر این اساس، افراد را به چهار سنخ یا تیپ شخصیتی: دموی ‌مزاج، سوداوی ‌مزاج (مالیخولیایی)، بلغمی‌ مزاج و صفراوی ‌مزاج طبقه‌بندی می‌کردند. بدین ترتیب، ضمن این‌که افراد به سنخ‌های مختلف شخصیتی طبقه‌بندی می‌شدند علت تفاوت‌های فردی نیز توجیه می‌شد. این نظریه تا قرن 19 همچنان دوام یافت.

شخصیت مفهومی است که تقریبا به اندازه مکاتب گوناگون در روانشناسی، تعاریف گوناگون درباره آن وجود دارد. رویکردهای روانکاوی، پدیدارشناختی، عاملی، یادگیری، پردازش اطلاعات و دیدگاه صفات از مهمترین مکاتبی هستند که به مقوله شخصیت پرداخته اند. مسأله تعریف شخصیت یک مشکل عمده است، آلپورت[5] (1937)، توانست حدود 50 معنا را برای این اصطلاح مطرح کند. در تعريف شخصيت، بايد چند نكته را در نظر گرفت. نخست، هر شخص يگانه و بي همتاست زيراهيچ دو فردي از نظر خلق، علائق رفتار و ديگر ويژگي‌‌هاي شخصيتي كاملا مشابه نيستند. دوم، افراد در همه موقعيت‌ها به شيوه يكسان رفتار نمي‌كنند. رفتار هر شخص ممكن است از موقعيتي به موقعيت ديگر متفاوت باشد. سوم، گر چه هر فرد يگانه و بي همتاست و رفتارش در همه موقعيت‌ها كاملاً يكسان نيست، در رفتار آدمي وجه اشتراك قابل ملاحظه اي وجود دارد. به عبارت ديگر هر چند در جزئيات رفتار آدمي تفاوت‌هايي ديده مي‌شود، بيشتر مردم الگو‌هاي رفتار نسبتا ثابت دارند (كارديوسي[6] 1998).

نظری اجمالی به تعاریف شخصیت، نشان می‌دهد که تمام معانی شخصیت را نمی‌توان در یک نظریه خاص یافت. برای مثال کارل راجرز شخصیت را یک خویشتن سازمان یافته دایمی می‌دانست که محور تمام تجربه‌های وجودی است. یا گوردن آلپورت شخصیت را مجموعه عوامل درونی که تمام فعالیت‌های فردی را جهت می‌دهد تلقی کرده است. واتسن شخصیت را مجموعه سازمان یافته‌ای از عادات می‌پنداشت و زیگموند فروید، عقیده داشت که شخصیت از نهاد (ID)، خود[7] و فراخود[8] ساخته شده است.

درباره‌ی صفات شخصيتي، دو بُعد از شخصيت را روانشناسان مد نظر مي‌گيرند كه يكي، (برون گرايي[9]) و ديگري (درون گرايي[10]) مي‌باشد. سال هاست كه هيچ بُعدي از شخصيت به اندازه‌ی بُعدي كه به وسيله‌ی اين دو كلمه بيان مي‌شود، جلب توجه نكرده است.

روانشناس مشهور آلماني بنام كارل گوستاف يونگ[11] برون گرايي و درون گرايي را چنين تعريف مي‌كند:

برون گرا، شخصي است كه بيشتر به اشيا و اشخاص جهان بيرون علاقمند است، و درون گرا، شخصي است كه بيشتر به افكار و احساسات خود علاقه دارد. برون گرا در زمان حال زندگي مي‌كند، به دارايي و موفقيت خود ارزش قايل است، ولي درون گرا در آينده زندگي ميكند و به ملاكها و عقايد خود ارج مي نهد. برون گرا به جهان محسوس و قابل لمس علاقمند است، در حاليكه درون گرا به نيرو‌هاي زير بنايي و قوا نين طبيعت علاقه دارد. برون گرا اهل عمل است، داراي عقل متعارف و درون‌گرا اهل تخيل و ادراك شهودي است. برون گرا مايل به عمل است و به آساني تصميم ميگيرد، در حاليكه درون گرا تحليل و طرح را ترجيح ميدهد و پيش از تصميم گيري ترديد نشان ميدهد (به نقل ازشاملو 1382).

هرچند كه يكي از مهمترين پيش بيني كننده‌‌هاي موفقيت دانشجویان سطح توانايي آنها مي‌باشد ولي با اين وجود، توانايي نمي‌تواند عملكرد تحصيلي را به طور كامل پيش بيني كند. به عبارت ديگر، بر مبناي تفاوت در توانايي دانش آموزان نمي‌توان به اين سوال پاسخ داد كه چرا بعضي از دانشجویان در دانشگاه نمره ي الف مي‌گيرند در حالي كه دانشجویان ديگر با همان توانايي در امتحانات رد مي‌شوند؟ براين اساس، با آگاهي از اين كه تفاوت در توانايي فقط مي‌تواند بخشي از تفاوت در عملكرد تحصيلي را تبيين كند، تعداد زيادي از محققان نقش با اهميت و پيش بيني كننده ي متغير‌‌هاي نامرتبط با توانايي يا عوامل غير تحصيلي را بر پيشرفت تحصيلي سرلوحه‌ي فعاليت‌‌هاي پژوهشي خود قرار داده اند از جمله اين عوامل نامرتبط با پيشرفت تحصيلي مي‌توان به ويژگي‌‌هاي شخصيتي و روش‌‌هاي مطالعه اشاره كرد (استرنبرگ 1999، به نقل از کدیور، شکری وسنگری 1385).

رفعتی و ضیغمی (1383) طی پژوهشی با عنوان«رابطه پیشرفت تحصیلی با برون گرایی-درون گرایی و روان نژندی دانشجویان پرستاری شیراز»که برروی 304دانشجوپرستاری دانشکده پرستاری فاطمه زهرا (س) شیراز انجام شد. نتیجه گرفته که میانگین نمره در مقیاس برون گرایی1/12درصدودر مقیاس روان نژندی 1/12در صد بود 5/25 درصد دانشجویان در امر تحصیل ناموفق و25درصد موفق و مابقی در حد متوسط بودند. رابطه معکوس خطی بین معدل نیمسال تحصیلی با نمره برون گرایی و روان نژندی وجود داشت که تنها در مورد روان نژندی ارتباط معنی داری (000/0p=) وجود داشت. نتيجه گيري از پژوهش فوق با توجه به يافته ها، پيشرفت تحصيلي افراد متأثر از وضعيت رواني آنها است. لذا بررسي بيشتر مسائل رواني و شخصيتي دانشجويان و فعال نمودن مراكز مشاوره رواني براي آنها ضروري است.

فروزنده و همكاران طي پژوهش نتيجه گرفته اند كه8/43 درصد از دانشجويان دوره شبانه شهركرد فاقد سلامت رواني بوده است. همچنين براساس نتايج پژوهش فوق بين وضعيت سلامت رواني دانشجويان و وجود حوادث استرسزاي يكساله اخير رابطه معني داري (01/0p<) وجود داشته است.

بوستانسي[12] و همكاران (2005) پژوهشي را به عنوان «نشانه شناسي افسردگي در ميان دانشجويان»در تركيه انجام دادند. در اين مطالعه504 دانشجو (296 مذکر و208 مونث) به روش تصادفي انتخاب شدند. نتايج نشان داد كه 2/26 درصد از آزمودني‌ها در تست افسردگي نمره17 به بالا را كسب نمودند. شيوع افسردگي در بين دانشجويان 1/32 درصد بوده است. براساس نتايج اين پژوهش 7/34 درصد ازدانشجوياني كه در موقعيت‌هاي اقتصادي اجتماعي پايين قرار داشتند، دچار افسردگي بودند. 2/31 درصد از دانشجويان ترم‌هاي آخر و 9/62 درصد از دانشجويان با عملكرد پايين تحصيلي مبتلا به افسردگي بودند. بر اساس نتايج اين مطالعه بين نشانه‌‌هاي افسردگي و عملكرد پايين تحصيلي و بين افسردگي و موقعيت‌هاي اقتصادي اجتماعي پايين رابطه معنيداري وجود داشته است. بر اساس نتايج اين مطالعه، آزمودنيها مشكلات زير را بيان نمودهاند:

فقدان فعالیت‌های اجتماعی وکمبود تسهیلات خوابگاهی69%، کیفیت پایین نظام آموزشی 54. 8%، مشکلات اقتصادی49. 3%، مشکلات مرتبط با دوست یابی 25. 9%، یاس ونامیدی در رابطه با مشکلات مرتبط با دانشگاه بوده است.

جاكوسن[13] (1989) طي پژوهشي به اين نتيجه رسيد كه علت افت تحصيلي دانشجويان كمبود انگيزه، ناتواني و عدم قابليت آنها در دروس دانشگاهي است و يكي از عوامل ترك تحصيل دانشجويان كمبود تجربه و آگاهي آنها مي‌باشد.

لازينرو و نيومنل[14] (1997) طي پژوهشي در خصوص وضعيت پيشرفت تحصيلي دانشجويان پزشكي به اين نتيجه رسيدند كه 6/12درصد از دانشجويان دچار افت تحصيلي شده اند و در مجموع 3/11 درصد از آنان در مدت زمان تعيين شده نتوانسته اند كه فارغ التحصيل شوند.

علیجانی وهمکاران (1383) در پژوهشی تحت عنوان «بررسی عوامل مؤثر بر افت تحصیلی دانشجویان پرستاری سالهای 1380 تا 1383 دانشگاه علوم پزشکی ارتش به این نتیجه رسیدند که ارتباط معنی داری بین سن، معدل دیپلم، محل سکونت، وضعیت تاهل، استفاده از سهمیه، شغل جانبی، شغل مادر و میزان درآمد فردی با افت تحصیلی دانشجویان وجود دارد. از طرفی تاثیر احساس افسردگی همراه با علائم احساس عمیق ناشاد بودن، ضعف روحی، خودکم بینی، خستگی، کاهش انرژی و کاهش عملکرد اجتماعی ـ شغلی ـ تحصیلی بر روی پیشرفت تحصیلی دانشجویان گزارش گردیده است

بنابراین با تشخیص و شناخت به موقع مشکلات روان شناختی و روانپزشکی دانشجویان و عوامل مستعد کننده آن می‌توان به راه حل‌های مؤثری برای بهبود یا ارتقای وضعیت روانی و رفتاری دانشجویان دست یافت و در راستای جلوگیری از افت عملکرد تحصیلی، افزایش موفقیت‌های اجتماعی آنان پس از فراغت از تحصیل و در نهایت استفاده بهینه از منابع انسانی کشور اقدام مناسبی انجام داد (رودباری، دادگر 2004).

منبع کنترل به میزان اعتقاد فرد در مورد کسب پاداش از طریق کوشش شخصی اطلاق می‌شود. افرادی که از منبع کنترل درونی برخوردارند بر این باورند که اداره سرنوشت آنها در دست خودشان است. دانشجویانی که این خصوصیت را دارند، معتقدند که موفقیت آنها بستگی به عادات مطالعه خودشان دارد. افرادی که از منبع کنترل بیرونی برخوردارند، بر این باورند که سرنوشتشان در دست دیگران است. دانشجویانی که این ویژگی را دارند، معتقدند که نمرات آنها بسته بخت و اقبال یا حال و هوای دانشگاه است.

رابطه بین منبع کنترل باورها و پیشرفت آموزشگاهی نیز مورد توجه محققان بسیار بوده است و در مجموع نتایج حاکی از آن است که دانش آموزان دارای منبع درونی کنترل در مقایسه با دانش آموزان با منبع بیرونی کنترل از پیشرفت آموزشگاهی بهتری برخوردار بوده و مسئولیت بیشتری را درمورد تحصیل احساس می‌کنند و تمایل دارند که درمدرسه نیز منضبط باشند (بیابانگرد 1370).

نتیجه تحقیق خدایاری (1384) نشان داد که دانشجویان با منبع کنترل درونی موفقیت تحصیلی بالاتر و اضطراب امتحان پایین تری دارند، همچنین اضطراب امتحان دانشجویان دختر بالاتر از دانشجویان پسر است.

آلپورت و کتل در مورد اهمیت عوامل ژنتیکی در شکل گیری صفات توافق داشتند. در سال‌های اخیر شواهد روز افزونی از این عقیده که صفات شخصیت تحت تأثیر عوامل ارثی زیستی قرار دارند، حمایت می‌کنند. نتایج این مطالعات، مؤلفه ژنتیکی را در ساختار شخصیت مهم می‌داند. ریموند کتل از روش تحلیل عاملی استفاده کرد و هدفش از این کار پیش بینی رفتار بود. کتل نتیجه تحلیل عاملی، که معرفی کننده صفات بودند را عناصر ذهنی شخصیت توصیف می‌کند. او صفات را به صورت گرایش‌های واکنش نسبتا دائمی، که واحدهای ساختاری –بنیادی شخصیت هستند، تعریف کرده است. وی تیپ یا فرا عامل خاصی را مطرح نکرد. یک شیوه طبقه بندی دیگر کتل، تقسیم بندی صفات به سرشتی و محیطی بودن است. این تقسیم بندی بر اساس خواستگاه صفات صورت می‌گیرد. صفات سرشتی از شرایط سرچشمه می‌گیرند، مثل رفتارهایی که منجر به نوشیدن مقدار زیادی الکل می‌شوند. تحلیل عاملی نشان خواهد داد که این صفات عمقی هستند. صفات محیط ساخته از تأثیرات موجود در محیط اجتماعی و فیزیکی ما ناشی می‌شوند. مثلا یک افسر ارتش الگوهای رفتاری متفاوتی را نسبت به یک نوازنده جاز نشان خواهد داد، این امر می‌تواند ناشی از متغیرهای شخصیتی و موقعیتی باشد (شولتز و شولتز؛به نقل ازسیدمحمدی 1386).

آیزنك با بهره گرفتن از شیوه‌های آماری دیگر به ابعاد اصلی یا زمینه‌های این عوامل یا صفات نیز دست یافت. به این ابعاد اصلی، تیپ گفته می‌شود. بنابراین می‌توان برای مثال، صفاتی چون اجتماعی بودن، تکانشی بودن، فعالیت، سرزندگی و تحریک پذیری را زیر عنوان مفهوم برون گرا در یک گروه جمع کرد. البته، اگر چه در اینجا از اصطلاح «تیپ» استفاده می‌شود، باید توجه داشت که در واقع، این اصطلاح دارای دو حد نهایی بالا و پایین است و افراد ممکن است در نقاطی بین این دو واحد قرار گیرند. حاصل این تلاش، نظریه شخصیتی بسیار با نفوذی است که بر پایه‌ی سه بعد یا تیپ شخصیتی قرار دارد. این 3 بعد یا تیپ شخصیتی عبارتند از برون‌گرایی در برابر درون گرایی[15]، روان رنجورخویی در برابر پایداری هیجانی[16]، روان پریش خویی در برابر کنترل تکانه[17]. معلوم شده است صفات و ابعادی را که آیزنك معرفی کرده است، به رغم تأثیرات اجتماعی و محیطی که هر یک از ما با آنها مواجهه می‌شویم در سراسر عمر ثابت می‌مانند (شولتز و شولتز؛به نقل ازسیدمحمدی 1386).

2-3- نظریه پنج عامل بزرگ شخصیت

پژوهشگران معاصر شخصیت از هر دو نظریه ابراز نارضایتی کرده اند و معتقدند که نظریه آیزنک بسیار ساده است و ابعاد بسیار کمی دارد (برون گرایی، درون گرایی، روان رنجورخویی، پایداری هیجانی و روان پریش خویی، کنترل تکانه)، در حالی که نظریه کتل بسیار پیچیده است و عوامل بسیاری را دارد (16 عامل).

از بين نظريه‌‌هاي مهم شخصيت مي‌توان به الگوي پنج عاملي كاستا و مك كري [18] (1992) اشاره كرد. اين پنج عامل عبارتند از: روان رنجوري 2، برون گرايي 3، باز بودن به تجربه 4، توافق 5 و وجداني بودن كه هر يك از اين عوامل در بروز رفتار‌هاي خاص داراي اهميت مي باشند.

رابرت مک کری (1949) و پل کاستا (1942) که در مرکز پژوهشی پیری شناسی مؤسسات ملی سلامتی در بالتیمور، مریلند کار می‌کنند به برنامه تحقیق گسترده ای مبادرت کردند که پنج عامل اصلی را مشخص کرد و منجر به ایجاد پرسشنامه NEO گردید (مک کری و کاستا 1987؛ نقل از شولتز 1386) این 5 عامل عبارتند از روان­رنجورخویی[19] (N)، برونگرایی[20] (E)، انعطاف پذیری[21] (O)، توافق‌پذیری[22] (A) و باوجدان بودن[23] (C). این عوامل از طریق انواع فنون ارزیابی، از جمله پرسشنامه‌های خودسنجی، آزمون‌های عینی و گزارشهای مشاهده گران تأیید شدند. به نظر می‌رسد که چهار عامل از پنج عامل این نظریه مولفه ژنتیکی نیرومند و یک عامل (توافق پذیری) مولفه محیطی نیرومند دارد و بیشتر محیطی است تا ارثی (شولتز و شولتز؛به نقل از پروین 1386). هریک از پنج عامل بزرگ به شش زیرمقیاس تقسیم می‌شوند. مک کری و کوستا (1992) این پنج عامل را صفات و زیرمقیاس‌های این عوامل را رویه[24] می‌نامند. منظور آن‌ها از صفات، اشاره به آن دسته از متغیرهای شخصیتی است که عمیق‌تر و بنیادی‌تر هستند و در طول زمان ثبات زیادی از خود نشان می‌دهند. در مقابل رویه‌ها همچنان که از نامشان مشخص است سطحی‌تر و تغییرپذیرتر از صفات هستند و ممکن است پایه‌های ژنتیکی و زیستی نداشته باشند. در واقع بروز و و فعال شدگی رویه‌ها بیش از صفات وابسته به محیط است.

نظریه شخصیت آن­ها ریشه در آمار و تحلیل عاملی از یک سو و زبان­شناسی از سوی دیگر دارد. مک­کری و کوستا معتقد بودند که برای هر صفت یا حالتی که انسان می ­تواند داشته ­باشد، لزوما یک لغت متناظر در زبان ساخته­شده­است (متیوز، دیاری و وایتمن[25] 2003). بنابراین آن­ها کلیه لغات موجود درباره صفات انسانی در فرهنگ انگلیسی را جمع­آوری کردند و با تحلیل عاملی چند مرحله­ای آن­ها، به 5 عامل بزرگ شخصیت دست یافتند (گروسی، 1380). در بین پژوهشگران این سؤال مطرح بوده که مک کری و کوستا نظریه ای درباره شخصیت ارائه نداده اند بلکه آن‌ها فقط یک پرسشنامه ساخته اند (متیوز، دیاری و وایتمن 2003). در واقع نظریه آن‌ها از ابزاری که ساخته اند بیرون آمده است، در حالی که معمولاً ابزار بر پایه نظریه‌ها ساخته می‌شوند. جدای از این که این موضوع را قوت یا نقص برای کار آن‌ها بدانیم، به هرحال این یک مورد استثنا و شاید بدیع در علم روانشناسی می ­تواند باشد (یخوابی 1389).

2-4- عوامل پنجگانه

2-4-1- عامل روان رنجورخویی (عصبیت یا شاخص هیجان)

کاستا و مک کری (1992)، بیان می‌کنند که یکی از ابعاد وسیع شخصیت، مقایسه سازگاری، ثبات عاطفی فرد، ناسازگاری و عصبیت یا روان نژندی است. داشتن احساسات منفی همچون ترس، غم، احساس گناه، برانگیختگی، خشم، احساس کلافگی دائمی و فراگیر مبنای مقیاس عصبیت (N) را تشکیل می‌دهند (گیلسپی[26] و مارتین[27]، 2006). این عامل شخصیتی به صورت منفی با سلامت هیجانی و روانی همبسته است (لاهتی[28] و همکاران، 2008). روان رنجور خویان زیر تأثیر سیستم عصبی خودکار قرار دارند. دیدشان در تاریکی کمتر از افراد بهنجار است. جسما و روحا ضعیف و ناقص هستند. از حیث هوش و تسلط بر نفس و ادراک حسی و تمرکز حواس و اراده و سعی ازمتوسط افراد بهنجار پایین ترند. تلقین پذیرند و در اندیشیدن و عمل کردن کندتر هستند (سیاسی، 1386). افرادی که نمرات بالا در این عامل داشته باشند، به احتمال زیادتری دارای باورهای غیرمنطقی هستند، از قدرت کمتری در کنترل تکانه برخوردارند و سازگاری کمتری با شرایط فشار روانی نشان می‌دهند. اما افراد با نمرات پایین، از نظر عاطفی باثباتند، معمولاً آرام و راحت هستند و در مقابل فشارهای زندگی از سازگاری بهتری برخوردارند (شاپوری 1387). رویه‌های روان رنجورخویی عبارتند از: اضطراب، کینه­ورزی خشمناک[29]، افسردگی، خودآگاهی، تکانشوری[30] و آسیب­پذیری[31] (پروین 1386).

2-4-2- عامل برون گرایی

برون گرایی در برابر درون گرایی قرار می‌گیرد و به معنی آمادگی فرد برای ارتباط با جهان خارج است. این عامل با سلامت هیجانی رابطه مثبت دارد. بدین ترتیب افراد برونگرا با استرس‌های روزمره راحت‌تر کنار می‌آیند و احتمالا به هنگام مشکل کمک بیشتری از اطرافیان خود دریافت می‌کنند. آن‌ها همچنین تعداد بیشتری از رویدادهای مثبت را تجربه می‌کنند (مک کری و جان[32]، 1992؛ نقل از متیوز، دیاری و وایتمن 2003). این افراد خواهان هیجان و تحریک هستند و حضور در مهمانی‌ها و اجتماعات را به تنهایی ترجیح می‌دهند. هیجان و تحریک را دوست دارند و بر آنندکه امیدوار به موقعیت و آینده باشند. بازاریاب‌های موفق کشورهای در حال توسعه و رشد یافته نمونه ای از افراد برون گرا هستند (مک الروی[33] و دود[34] 2007). مقیاس‌های شاخص E، نشان دهنده‌ی علاقه افراد به توسعه‌ی صنعت و کار خود می‌باشد. رویه‌های برونگرایی به ترتیب عبارتند از صمیمیت[35]، جمع گرایی[36]، جرات مندی[37]، فعالیت، هیجان خواهی[38] و هیجان‌های مثبت (مک الروی و دود 2007).

2-4-3- عامل انعطاف پذیری (باز بودن یا گشودگی)

انعطاف پذیری عامل سوم از پنج عامل بزرگ است و به معنی آمادگی افراد برای پذیرش تغییرات زندگی است. افراد باز انسان‌هایی هستند که نسبت به تجربه‌ی درونی و دنیای پیرامون کنجکاو بوده و زندگی آنها سرشار از تجربه است. این افراد طالب لذت بردن از نظریات جدید و ارزش‌های غیر متعارف هستند. افراد با نمرات بالا در انعطاف پذیری تمایلات روشنفکرانه گسترده دارند (شولتز و شولتز؛به نقل ازسیدمحمدی 1386) و از هوش، خلاقیت و ابتکار بیشتری بهره می­برند (تراچیانو، مک کری، برانت[39] و کوستا 2005). نسبت به ایده‌های جدید، مشتاق هستند و برای جستجوی تنوع و تجربه‌های جدید برانگیخته می‌شوند (مک الروی و دود 2007). در مقابل افراد با نمرات پایین در این مقیاس بیشتر محافظه کار، سنتی و همگام با هنجارهای جامعه هستند، تمایل کمتری برای در نظر گرفتن عقاید جایگزین دارند و بیشتر در عقاید خودشان ثابت قدم و پا برجا هستند واین امر، به احتمال بیشتری باعث می‌شود که آنها به اطلاعاتی که آشنا و مرسوم هستند اعتماد کنند (مک الروی و دود 2007). معمولاً شاخص باز بودن ارتباط مثبتی با هوش دارد و افراد دارای تحصیلات بالاتر نمره بیشتری در این مقیاس می‌آورند. باز بودن بیشتر با آن جنبه‌هایی از هوش سر و کار دارد که کمتر در معرض سنجش در آزمون‌های هوش است.

از جمله می‌توان از تفکر واگرا نام برد که با خلاقیت ارتباط نزدیکی دارد (مک کری و کوستا 2004). رویه‌های انعطاف پذیری عبارتند از خیال­پردازی[40]، زیباشناسی[41]، احساسات، اعمال، عقاید و ارزش­ها[42] (مک الروی و دود 2007).

2-4-4- عامل توافق پذیری

عامل چهارم از این نظریه، توافق پذیری است. این عامل نوع رابطه فرد با خود و دیگران را نشان می‌دهد. همانند برون گرایی، این عامل بر گرایشات بین فردی تأکید دارد. فرد موافق اساسا نوع دوست است، احساس همدردی با دیگران می‌کند و مشتاق کمک به آنان است و معتقد است که دیگران نیز با او همین رابطه را دارند. همچنین تعارض‌های بین فردی کمتری دارند و از سلامت روانی بیشتری برخوردارند. در مقایسه، شخص ناموافق[43] یا مخالف[44]، خودمحور، مظنون به قصد و نیت دیگران است و بیشتر اهل رقابت است تا همکاری. به نظر می‌رسد که سمت توافق این شاخص، هم به نفع جنبه‌های مثبت اجتماعی و هم سلامت روانی بیشتر سوق دارد. (گروسی 1380). رویه‌های این عامل عبارتند از: اعتماد[45]، رو راستی[46]، نوع دوستی[47]، قبول کردن[48]، تواضع[49] و دل­رحم بودن[50] (کدیور وجوادی 1386).

2-4-5- با وجدان بودن

باوجدان بودن پنجمین و آخرین عامل از نظریه پنج عامل بزرگ شخصیت است. این عامل به تفاوت‌های فردی در سازماندهی، اجرای وظایف، کنترل تکانه‌ها و طرح ریزی برای انجام رفتارها اشاره دارد. فرد وجدانی دارای هدف، خواسته‌های قوی و از پیش تعیین شده است. افراد با نمرات بالا در این مقیاس (C) افرادی دقیق و وسواسی، وقت شناس، قابل اعتماد و مسئولیت­پذیرند، از نظر اجتماعی کارآمد و در زمینه‌های حرفه ای و دانشگاهی، افراد موفقی هستند. (تیلوپولوس[51]، پالیر[52] و کاکسون[53] 2010). افراد باوجدان سالمترند و بیشتر زنده می‌مانند (همان منبع). افراد با نمره‌ی پایین را نباید افرادی فاقد پایبندی به اصول اخلاقی دانست، بلکه این افراد معمولاً دقت کافی را برای انجام کارها از خود نشان نمی دهند. همچنین، در جهت رسیدن به اهداف خود نیز چندان مسر و پیگیر نیستند. برخی از شواهد پژوهشی نشان می‌دهد که نیاز به لذت طلبی و علاقه مندی به امور جنسی در افراد نمره‌ی پایین، بیشتر از افرادی است که نمره‌ی بالا کسب می‌کنند (مک کری و کاستا، 1986؛ نقل از شاپوری، 1387). رویه‌های عامل باوجدان بودن به ترتیب عبارتند از: کفایت[54]، نظم[55]، وظیفه شناسی[56]، تلاش برای موفقیت[57]، خویشتن داری[58] و تامل[59] (همان منبع، 1386).

جدول 2-1- برخی از مهمترین ویژگی‌های نمرات بالا و پایین عامل‌های شخصیتی نئو را نشان می‌دهد.

 

 

جدول 2-1- نمرات بالا و پایین عامل‌های پنج گانه شخصیت

عامل‌های شخصیتنمرات بالاروان رنجورخویی

(N)

نگران، عصبی، هیجانی، نامطمئن،

بی­کفایت، ترسو

برون­گرایی

(E)

خونگرم، فعال، پرحرف، مهربان، اجتماعی، فردمدار، خوشبینانعطاف پذیری

(O)

کنجکاو، با علایق متنوع، خلاق،

مبتکر، تخیلی، غیرسنتی

توافق پذیری

(A)
پایان نامه
خوش قلب، خوش­خلق، قابل اعتماد، دارای حس همکاری، با گذشت، خوش باور، مصممبا وجدان بودن

(C)

منظم، قابل اعتماد، سخت کوش، خود تنظیم، وقت شناس، دقیق، تمیز، برانگیخته، خوداستقامت

نمرات پایین
آرام، خونسرد، غیرهیجانی، باقدرت، مطمئن، متکی به خود
تودار، متین، بی اشتیاق، نجوش،

تکلیف مدار، کناره گیر، آرام

منفی، غیرخلاق، بی علاقه،

بی­توجه به هنر، غیرتخیلی

خودخواه، بدخلق، بدگمان، تکرو، کینه توز، بی ثبات، تأثیرپذیر
بی هدف، غیرقابل اعتماد، تنبل، بی دقت، بی بندو بار،، بی آرمان، لذت جو

به نقل از یخوابی (1389)

 

گستردگي پذيرش پنج فاكتور اصلي نظريه پنج عاملي شخصيت، كه مدعي است پنج بعد اصلي شخصيت (روان رنجور خويي، برون گرايي، گشودگي به تجربه، موافق بودن، باوجدان بودن) براي قضاوت در مورد سازگاري و ثبات رفتاري، عاطفي و شناختي در نمونه‌‌هاي غير باليني، هم لازم و هم كافي است، اشاره به اين دارد كه ديگر ساز ه‌هاي ساختاري و شخص محور مانند راهبرد‌هاي يادگيري ممكن است به سادگي منعكس كننده ي تفاوت‌‌هاي بارز فردي مورد بحث در مدل پنج عاملي باشد (كامورو و فورنهام[60] 2008).

فورنهام و جكسون[61] (1999) با يافتن همبستگي بين ويژگي‌‌هاي شخصيتي و سبك‌‌هاي يادگيري، آشكارا بيان نموده‌اند كه سبك‌‌هاي يادگيري زير مجموعه شخصيت هستند. آنها در تحقيقات خود به اين نتيجه رسيده اند كه بين سبك‌‌هاي يادگيري و ويژگي‌‌هاي شخصيتي رابطه وجود دارد، و بيان نموده اند كه ويژگي‌‌هاي شخصيتي ترجيحات شغلي افراد را توجيه مي‌كند و سبك‌‌هاي يادگيري نيز ترجيحات شغلي و تحصيلي افراد را پيش بيني مي‌كند.

 

 

 

[1] Personality characteristics

[2] Extraversion

[3] – Karur & Shiyer

[4] Personality

[5] Alport

[6] -Carducci

[7] Ego

[8] Super ego

[9] ٍExtraversion

[10] Intraversion

[11] Carl Gustav Jung

[12] -Bostanci

Gucobsen

[14] – laziner & neumannl

[15] -Extraversion versus introversion

[16] -Neuroticism versus emotional

[17] -Psychoticism versus impulse control

[18] -Costa & maccrae

[19] neuroticism

[20] extraversion

[21] openness to experience

[22] agreeabless

[23] conscientiousness

[24] -Facet

[25] – Mattews, Deary& Whiteman

[26] -Gillespie

[27] -Martin

[28] -Lahti

[29] -Angry hostility

[30] -Impulsiveness

[31] -vulnerability

[32] -John

[33] -Mcelroy

[34] -Dowd

[35] -Warmth

[36] -Gregariousness

[37] -Assertiveness

[38] -Excitement seeking

[39]- Brant

[40] -Fantasy

[41] -Aesthetics

[42] -Values

[43]-Disagreeable

[44] -Antagonistic

[45] -Trust

[46] -Straight forwardness

[47] -Altruism

[48] -Compliance

[49] -Modesty

[50] -Tender-mindedness

[51] -Tiliopoulos

[52] -Pallier

[53] -Coxon

[54] -Competence

[55] -Order

[56] -Dutifulness

[57]- Achievement striving

[58] -Self-discipline

[59] -Deliberation

[60] – Chamorro& Furnham

[61] – Furnham & Jackson

در رابطه با اختلالات يادگيري و حساب نارسائي نظريه هاي گوناگوني مطرح شده كه از ميان آن ها دو نظريه كه اساسي ترين و با اهميت ترين نقش را دارند عبارتند از :‌

‌نظريه غلبه طرفي مغز و                         نظريه پردازش آگاهيها و اطلاعات

نظريه غلبه طرفي مغز

مغز انسان از دو نيمكره راست و چپ تشكيل شده كه توسط جسم پينه اي [2] اين دو نيمكره بهم متصل شده اند و وجود اين جسم پينه اي سبب مي شود كه دو نيمكره از فعاليت هاي يكديگر آگاه باشند . در مغز انسان سازماندهي فعاليت ها براي رفتارهاي مختلف متفاوت است و بعضي فعاليت ها نظير ديدن و شنيدن توسط هر دو نيمكره مغزي كنترل مي شوند در حاليكه برخي مهارتها بيشتر توسط يك نيمكره مغزي كنترل مي شود . به عنوان نمونه بيشتر افراد دنيا با دست راست مي نويسند و نيمكره چپ آنها در تكلم و يادگيري كاملاً‌نقش غلبگي دارد . حدودا‌ً‌ 93 درصد از جمعيت بزرگسالان راست دست اند و تقريباً‌ در 96 درصد از آنها نيمكره چپ داراي غلبه طرفي براي تكلم و مهارت هاي كلامي است .

در حاليكه تسلط يا غلبه نيمكره چپ مغزي براي مهارت هاي كلامي در بزرگسالان توسط تحقيقات متعددي نشان داده شده است ،‌سؤالاتي در زمينه تساوي توانائي هاي دو نيمكره مغزي براي يادگيري مهارت هاي كلامي در كودكان مطرح است .

مدتها غلبه طرفي يك نيمكره مغزي به نيمكره ديگر براي مطالعه درباره رشد زبان ،‌  تحصيل و دانش بسيار اساسي و مهم جلوه مي كرده . پژوهشها و مطالعات بر اين اساس بود كه يك طرف مغز بايد بر طرف ديگر غلبه كرده و فرض به اين بود كه نارسائي ها در تكلم ،‌ خواندن ،‌ نوشتن و حساب در اثر عدم غلبه طرفي مغز ايجاد مي شود ( اورتون [3] ،‌ 1973 ،‌ لرنر [4]‌ ،‌ 1996 ،‌ دانش ،‌ 1384 ،‌ سيف نراقي و نادري ،‌ 1384 ).

نظريه پردازش آگاهيها و اطلاعات

در اين نظريه بشر به عنوان يك نمونه بردار از آگاهيها و محرك هاي پيرامونش معرفي مي گردد  البته نمونه برداري كه فقط مي تواند نمونه هائي از اين محرك ها و آگاهيها را تجربه كند . بشر مي تواند عقايد خود را به صورت فرمول هائي از اجزاء آن نمونه در آورد ،‌ مفاهيم و انتظارات خود را بر اساس تجربه خود ساخته و سپس اين مفاهيم را در جهت هاي مختلف بيازمايد و در صورت لزوم از آنها استفاده كند . رفتار مورد نظر در نظريه فرابري آگاهي ها و پردازش اطلاعات شامل همه چيز است يعني توجه ‌،‌ ادراك ،‌ نامگذاري ،‌ ضبط ادراك ،‌ روابط و آميختگي آگاهي ها كه توسط حواس مختلف درك مي شود ،‌ كه همگي اينها تحت عنوان كلي بنام «‌پردازش آگاهيها و اطلاعات »‌مي آيند و در حقيقت تمام فعاليت هاي ذهني از فعاليت هاي حسي گرفته تا يادگيري زبان را شامل مي شود ( لرنر ،‌ 1996 ،‌ براين ،‌ 1985 ،‌ دانش ،‌ 1384 ،‌ سيف نراقي و نادري ،‌1384 )‌.

كودكان با نارسائي هاي ويژه در يادگيري ، در تجزيه و تحليل آگاهي ها و انواع محرك هاي دريافت شده مشكل دارند ،‌ بنابراين هر چه شناسائي و آگاهي ما از اشكالات آنها در پردازش و تجزيه اطلاعات مشخص تر باشد كمك ما به اين گونه كودكان مفيدتر است . در اينجا شناسائي در تشخيص مشكلات حافظه كه موجب دشواري هائي در به خاطر سپردن اطلاعات و آگاهيها چه از طريق حافظه بينائي و شنوائي مي شود از اهميت خاصي برخوردار است (‌ سيف نراقي و نادري ،‌ 1384 ) .

 

 

مشكلات كودكان حساب نارسا

كودكان حساب نارسا از مشكلات زير رنج مي برند :‌

1 )‌در يادگيري ،‌ به خاطر سپردن و يادآوري اعداد مشكل دارند .

2 ) مفاهيم بنيادي اعداد را درك نمي كنند .
پایان نامه
3 ) در محاسبه كند هستند .

4 )‌مهارت هاي لازم را براي محاسبه ندارند يا در آنها ضعيف هستند .

اين دانش آموزان در 4 دسته از مهارت هاي اساسي يادگيري پيشرفت ضعيفي دارند :

الف )‌مهارت هاي زباني ،‌ شامل :‌

1 )‌فهميدن و ناميدن اصطلاحات رياضي

2 )‌فهميدن و نام بردن عمل ها و مفاهيم رياضي

3 ) تبديل دستورات مكتوب به نمادهاي رياضي

ب ‌)‌مهارت هاي ادراكي شامل :‌

1 )‌خواندن و شناخت نمادهاي عددي يا نشانه هاي حساب

2 ) ادراك فضائي اشيا‌ء‌ و تجسم

3 )‌درك ثبات شكل

4 )‌تشخيص تصوير و شكل از زمينه

ج )‌مهارت هاي رياضي ،‌شامل :‌

1 )‌رعايت مراحل رياضي

2 ) شمارش اشياء

3 ) يادگيري جدول ضرب

د ) مهارت هاي مربوط به توجه شامل :‌

1 ) كپي كردن درست  اعداد

2 ) مشاهده نمادهاي عملياتي به طرز صحيح

3 )‌هماهنگي چشم و دست ( محمدي ،‌1388 ،‌لرنر ،‌1996 ،‌ دانش ،‌1384 )‌

ميزان شيوع حساب نارسائي در دانش آموزان

ميزان شيوع حساب نارسائي بر اساس مطالعات انجام شده مختلف بين 1 تا 6 درصد گزارش شده و ميزان بروز اين اختلال در دختران اندكي بيشتر از پسران است و معمولاً‌ بررسي ها حاكي از آن است كه شيوع حساب نارسائي در دانش آموزان پايه هاي سوم ،‌چهارم و پنجم بيشتر از پايه هاي  اول و دوم است ( بهنيا ،‌ 1380 ،‌ كاپلان و سادوك ،‌ 2003 ) .

ملاك هاي تشخيصي IVDSM ‌ براي اختلال حساب نارسائي

در رابطه با تشخيص اختلال حساب نارسائي ملاك هاي زير را بايد مورد توجه قرار داد ‌:‌

1 )‌مهارت هاي رياضي اين كودكان بر مبناي آزمون هاي ميزان شده فردي بطور مشخص پائين تر از ظرفيت هوشي و سطح آموزش آنهاست .

2 )‌اختلال مذكور با پيشرفت تحصيلي يا فعاليت هاي روزمره زندگي كه مستلزم مهارت هاي رياضي است نظير خريدن ،‌ شمارش پول و ….. تداخل مي كند .

3 )‌اختلال حساب نارسائي نبايد ناشي از آسيب حسي نظير بينائي و شنوائي باشد (‌ در صورت وجود آسيب حسي مشكلات در توانائي رياضي و حساب فراتر از حدي است كه معمولاً‌ با آن آسيب همراه است ) (‌ محمدي ،‌ 1388 ) .

 

مهارت هاي پردازش اطلاعات بينائي

به آن دسته از مهارت هاي شناختي بينائي كه اطلاعات رسيده از طريق حس بينائي را از محيط استخراج و سازماندهي كرده و اين داده ها را با ساير اطلاعات حسي و اعمال شناختي سطوح بالاتر هماهنگ مي كنند ،‌ « مهارت هاي پردازش اطلاعات بينائي » [6]‌اطلاق مي شود . اصطلاحات ديگري چون ادراك بينائي [7]‌ و فرايند پردازش دركي   – حركتي بينائي نيز همين مفهوم را مي رسانند . بخشي از پردازش يا همان ادراك بينائي ،‌ به توانائي سازماندهي ،‌ استخراج و انتخاب اطلاعات رسيده از محيط بر مي گردد و در هر لحظه درون دادهاي زيادي به دستگاه بينائي رسيده كه لزوم فرآيند انتخاب را ايجاد مي كنند يعني فرد بايد آن درون دادهائي را كه بيشترين ارتباط را با انجام فعاليت مورد نظر دارند ،‌برگزينند و به محض اين كه يك درون داد بينائي از محيط استخراج و گزينش شود به عنوان محرك بينائي تلقي خواهد شد .

اين روند مستلزم تقابل پيچيده بين پردازش اطلاعات بينائي از يك سو و نيز عوامل شناختي كه تحت تأثير تجارب گذشته ،‌ انگيزش و رشد هستند از سوي ديگر مي باشد . مهارت هاي پردازش اطلاعات بينائي در كل به سه گروه اصلي تقسيم بندي مي شوند و نكته مهم اين است كه رشد مهارت هاي مذكور به رشد تك تك اين گروه ها وابسته است . اين گروه ها عبارتند از :‌

‌مهارت هاي بينائي – فضائي

مهارت هاي تجزيه و تحليل بينائي

مهارت هاي بينائي – حركتي (‌ فرهبد ،‌ 1384 ،‌ جهاني اقدم ،‌ 1379 ،‌ سازمند و طباطبائي ،‌ 1380 )‌.

 

مهارت هاي بينائي – فضائي ‌

اين مهارت ها به كودك اجازه مي دهد كه تقابل صميمي با محيط داشته باشد و اين امكان را فراهم مي كند كه قضاوت صحيحي از جايگاه اشيا‌‌ء‌ در فضاي بينائي و در مقايسه با ساير اشياء‌ نسبت به بدن خود داشته باشد . اين مهارت ها به صورت مفاهيمي چون «‌ پشت – جلو »‌ ،‌‌«‌پائين – بالا »‌ و در سنين 3 و 4 سالگي و نيز مفاهيم «‌چپ و راست »‌ در سنين 6 و 7 سالگي در كودك ايجاد مي شود . مهارت هاي بينائي – فضائي از نظر رشد و هماهنگي حركتي ،‌توازن و جهت يابي هنگام خواندن و نوشتن بسيار حائز اهميت هستند . اجزا‌ء‌ اين مهارت ها عبارتند از :‌

1 )‌يكپارچگي دو طرفه [9] :‌ عبارتست از آگاهي فرد از هر دو سمت بدن خود و توانائي به كارگيري جداگانه يا هماهنگ دو سمت بدن.

2 )‌سو برتري [10]‌:‌ عبارتست از آگاهي هر فرد از سمت راست و چپ خود و توانائي بيان راست وچپ بدن خود .

3 ) جهت يابي [11]‌ :‌ عبارتست از توانائي تشخيص جهات مختلف در فضاي سه بعدي ( توانائي تشخيص چپ و راست روي بدن ديگران و …….. )‌ (‌اسميت ،‌ 2001 ،‌فرهبد ،‌ 1384 ،‌ هالاهان و كافمن ،‌ 1998 )‌.

 

مهارت هاي تجزيه و تحليل بينائي ‌

اين مهارت ها شامل توانائي فرد در تجزيه و تحليل بينائي و تشخيص درون دادهاي بينائي تشخيص كل بدون ديدن جزئيات آن ،‌توجه به ويژگي هاي بارز محرك و كنار گذاشتن جزئيات آن كه غير ضروري است و به كارگيري تجسم جهت يادآوري اطلاعات گذشته است . اين مهارت ها در كودك سبب آگاهي از ويژگي هاي بارز محرك بينائي چون رنگ ،‌شكل و اندازه مي شود . در  اوايل زندگي كودك اين مهارت ها را در جهت تشخيص و بازشناسي چهره هاي آشنا نظير اسباب بازي ،‌افراد خانواده و خانه به كار مي برد . كودك در سنين پيش دبستاني از مهارت هاي تجزيه و تحليل بينائي براي بررسي و درك اشكال انتزاعي تر نظير نمادهاي بينائي (‌ اعداد و حروف ) استفاده مي كند . اين مهارت ها كه پيش زمينه اي براي رشد مفاهيم رياضي است خود به 5 گروه تقسيم بندي مي شود :‌

1 )‌افتراق بينائي [13] : عبارتست از توانائي كودك در آگاهي از ويژگيهاي بارز اشياء چون شكل ،‌رنگ ،‌ اندازه و جهت .

2 ) تشخيص شكل از زمينه [14]‌:‌ عبارتست از توانائي كودك در توجه به ويژگي هاي بارز شكل در عين آگاهي از رابطه بين شكل با زمينه آن .

3 – درك ثبات شكل [15]‌:‌كه عبارتست از توانائي كودك در درك نهائي محركات بينائي بدون اين كه لازم باشد تا به تمام جزئيات توجه كند (‌ گاردنر [16] و اسميت،‌2002 ).

4 ) درك روابط فضائي [17]‌:‌ عبارتست از توانائي چرخش اشياء و  توانائي تميز چرخش و وارونگي اشياء‌ و اشكال .

5 ) تجسم و حافظه بينائي [18] : توانائي كودك در بازشناسي و به يادآوري اطلاعات رسيده به بينائي به عنوان نمونه هجي كردن حروف و كلمات مستلزم يادآوري داده هاي بينائي است و هنگام خواندن كلمه در يك صفحه لازم است كه آن كلمه با تصوير قبلي حك شده در مغز مقايسه شود . تجسم سازي يا حافظه بينايي و به عبارت دقيق تر ،‌ كنترل تصاوير بينائي در ذهن براي فهم خواندن و درك رياضي حائز اهميت است (‌فرهبد ،‌1384 ،‌كيس اسميت [19]‌،‌2001 ،‌سازمند و طباطبائي ،‌ 1380 ‌)

 

مهارت هاي بينائي – حركتي

اين گروه از مهارت ها به توانائي هاي فرد در يكپارچه كردن مهارت هاي پردازش اطلاعات بينائي با حركات ظريف [21] اطلاق مي شود كه عمدتاً‌ با توانائي ترسيم در كودك و نيز هماهنگي چشم و دست [22]‌ او مورد بررسي قرار مي گيرند . نوزادان انسان در سنين 2 تا 3 ماهگي شروع به زدن اشيا‌ء‌ با دست بسته كرده و در 5 ماهگي اين هماهنگي چشم و دست تا حدودي در آنها تقويت مي شود . ساده ترين مثالي كه نيازمند هماهنگي چشم و دست است ،‌ گرفتن توپ مي باشد و مورد انتزاعي تر مهارت هاي بينائي – حركتي كه مربوط به سطوح بالاتر مغز است ،‌نوشتن و نقاشي كردن است (‌اسميت ،‌ 2001 ،‌ فرهبد،‌1384 ).

اولين تلاش هاي كودك براي ترسيم روي كاغذ از حدود 5/1 الي 2 سالگي آغاز شده تا اين كه كودك از مرحله خط خطي كردن گذشته و در 3 سالگي دايره ،‌ در 5/4 سالگي مربع ،‌ 5 تا 5/5 سالگي مثلث و نهايتاً‌ در 8 سالگي لوزي ،‌ ذوزنقه و متوازي الاضلاع را ترسيم مي كند .
دو زير مجموعه اين مهارت ها عبارتند از:

1 )‌مهارت هاي يكپارچگي بينائي – حركتي [23]

كه منظور از آنها توانائي فرد در جهت يكپارچه كردن پردازش بينائي با حركات ظريف است كه نمونه اي از آن كه بارزترين مهارت است ،‌ هماهنگي چشم و دست [24] مي باشد .

2 )‌مهارت هاي حركتي ظريف [25]

كه اين مهارت ها مربوط به توانائي فعاليت عضلات كوچك دست و انگشتان است . نظير كار با اشياء ظريفي چون مداد ،‌ نقاشي با مداد شمعي ،‌ خودكار ،‌ قاشق ،‌ باز و بسته كردن دگمه ،‌ زيپ ،‌ گره زدن و باز كردن بند كفش و …….. كه اين مهارت ها عضلات كوچك دست و انگشتان را تقويت مي كند .( فرهبد ،‌ 1384 ،‌ اسميت ،‌ 2001 ،‌ بهنيا ،‌ 1380 )

[1] Hemispheric Dominance Theory

[2] Corpus Callosum

[3] Orton

[4] Lerner

[5] Information

[6] Visual Information Processing Skills

[7] Visual Perception

[8] Visual – Spaltial Skills

[9] Bilateral Integrity

[10] Laterality

[11] Directionality

[12] Visual – Analysis Skill

[13] Visual Discrimination

[14] Figure – ground discriminatica

[15] From Constancy

[16] Gardner

[17] Spatial – Relationship

[18] Visualization & visual memory

[19] Case-smith,y

[20] Visual – Motor Skills

[21] Fine Morements

[22] Eye – hand Coordination

[23] Visual – Motor Intergratim Skills

[24] Eye – hand Coordination

[25] Fine – Motor