هنگامی که اختلال اضطراب یا هراس اجتماعی، برای اولین بار به عنوان یک اختلال روانی در “سومین نسخة راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-III) توسط “انجمن روانپزشکی امریکا” (APA[1]) (APA، 1980) مطرح گردید، ویژگی اصلی آن، ترس از ارزیابی در موقعیت­های عملکردی (یا موقعیت­هایی که دربرگیرندة مشاهده و مداقه توسط دیگران هستند) بود و بعد از آن هم در DSM-III-TR و DSM-IV (APA، 1994) تعریف آن به ترس در موقعیت­های تعامل اجتماعی گسترش یافت (سافرن[2] و همکاران، 1999 به نقل از عطری­فرد، 1392). لازم به توضیح است که جدیدترین بازنگری این معیارها در سال 2011 بر اساس معیارهای پیشنهادی گروه تحقیقاتی APA برای تدوین DSM-V انجام شده است. البته سازمان بهداشت جهانی (WHO) نیز از اختلال مذکور در طبقه ­بندی­های بین­المللی بیماری­ها یاد کرده که آخرین آنها در نسخة 2010 از “دهمین طبقه ­بندی بین­المللی بیماری­ها” (ICD-10) (WHO، 2010) آمده است (عطری­فرد، 1392). لازم به ذکر است که آنچه در تعاریف موجود در مورد اختلال اضطراب اجتماعی چشمگیر است، تغییرپذیری در وسعت و شدت اختلال است و می ­تواند با ویژگی­های تحولی، مزمن بودن، و ناتوانی مشخص شود، طوری که بعضی از افراد فقط از موقعیت­های عملکردی معین (مثل صحبت کردن در جمع، خوردن چیزی در رستوران، استفاده از توالت عمومی، نوشتن در حالی که دیگران دارند او را مشاهده می­ کنند) می­ترسند؛ در حالی که دیگران گسترة وسیعی از ترس­ها را که ممکن است شامل موقعیت­های عملکردی و ترس­های تعاملی باشد نشان دهند (مثل  ملاقات افراد جدید، رفتن به قرار ملاقات، نه گفتن به تقاضاهای غیرمعمول) (هافمن[3] و اوتو[4]، 2008).

 

2-5: ملاک­های تشخیصی اضطراب اجتماعي در DSM – IV– TR

در ملاک­های تشخیصی DSM – IV– TR در مورد جمعیت هراسی موارد زیر ذکر شده است:

الف) ترس شدید و دائم از حداقل یک موقعیت جمعی یا عملکردی که در آن فرد در برابر چشمان افرادی ناآشنا واقع شود یا احتمال آن باشد که دیگران او را موشکافی کنند و در چنین موقعیتی فرد بترسد به گونه­ای رفتار کند (یا علائم اضطرابی از خود نشان دهد) که تحقیر یا شرمنده گردد.

ب) مواجهه با موقعیت جمعی هراس­آور تقریباً همیشه اضطراب­انگیز باشد، این اضطراب می ­تواند به شکل حملة پانیکی درآید که وابسته به موقعیت مذکور است یا موقعیت مذکور آن را برمی­انگیزد.

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطی یا نامعقول است.

ت) فرد از موقعیت هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور اجتناب کند و در غیر این صورت، با اضطراب یا رنج و عذاب شدید آن را تحمل کند.

ث) اجتناب، انتظار اضطراب­آلود یا رنج و عذابی که در موقعیت­های هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور روی می­دهد، به نحو چشمگیری مخل روال عادی زندگی فرد، کارکردهای شغلی (یاتحصیلی)اش، یا فعالیت­ها و روابط اجتماعی­اش باشد یا فرد از بابت ابتلا به چنین فوبیایی در رنج و عذاب فراوانی به سر برد.
پایان نامه
ج) در افراد زیر 18 سال حداقل شش ماه طول کشیده باشد.

چ) اضطراب یا اجتناب مذکور، ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد و نیز آن را اختلال روانی دیگری بهتر توجیه نکند.

ح) درصورت وجود یک بیماری طبی عمومی یا یک اختلال روانی دیگر، ترسی که در ملاک الف ذکر شد ربطی به آن نداشته باشد، مثلاً ترس فرد از لکنت، رعشه­ای که در بیماری پارکینسون وجود دارد، یا نشان­دادن رفتار تغذیه­ای نابهنجاری نباشد که در بی­اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی وجود دارد (سادوك و سادوك، 1387).

 

2-6: ملاك هاي تشخيصي اضطراب اجتماعي در ICD-10

الف) يكي از دو علامت زير باشد:

  • ترسي برجسته از اينكه فرد كانون توجه واقع شود يا به گونه­اي رفتار كند كه موجب شرمندگي يا تحقير او شود.
  • اجتناب برجسته از كانون توجه واقع­شدن يا موقعيت­هايي كه در آنها مي­ترسد به گونه اي رفتار كند كه موجب شرمندگي يا تحقير وي شود.

اين ترس­ها در موقعيت­هاي اجنماعي نظير غذاخوردن يا صحبت­كردن در جمع، مواجهه با آشنايان در جمع، ورود يا حضور در گروه­هاي كوچك (مثل مهماني، ملاقات، كلاس درس) تظاهر مي­يابد.

ب) از زمان شروع اختلال در مواقعي حداقل دو تا از علائم اضطراب در موقعيت هراس­آور همراه با حداقل يكي از علائم زير تظاهر يافته باشد:

(1) سرخي چهره يا تكان

(2) ترس از استفراغ­كردن

(3) احساس فوريت دفع يا ترس از تخلية غيرارادي ادرار يا مدفوع

پ) رنج هيجاني چشمگيري به دليل اجتناب يا علائم بوجود آمده باشد و فرد خود بداند كه اين اجتناب يا اضطراب، نامعقول يا افراطي است.

ت)علائم فقط يا اغلب در موقعيت­هاي هراس آور مزبور يا در صورت احتمال پيدايش آن موقعيت­ها وجود داشته باشد.

ث) رایج­ترين نكته­ای كه براي كنار­گذاشتن ساير تشخيص­ها بايد به كار رود: علائم فهرست­شده در معيارهاي “الف” و “ب” در نتيجة هذيان، توهم يا اختلالات ديگري نظير اختلالات رواني-عضوي، اسكيزوفرني و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات خلقي (عاطفي) يا اختلال وسواسي-اجباري بوجود نيامده باشد و ثانويه به عقايد فرهنگي نيز نباشد (سادوك و سادوك، 1387).

 

2-7: شیوع

اضطراب اجتماعی یک اختلال نسبتا رایج است که 7 تا 13% افراد در جوامع غربی در طول زندگی­شان به آن مبتلا هستند (فرماک، 2002). مطالعه­ای توسط محمدی و همکاران (2006) نیز برای بررسی شیوع SAD در نمونة 25180 نفری غیربالینی 18 سال به بالای ساکن مناطق شهری و روستایی ایرانی انجام شده است که نتایج آن بیانگر میزان 83/0 درصدی این اختلال در جمعیت ایرانی است که ونزل (2010) اظهار می­دارد که این نتایج نسبت به نتایج مشابه در جوامع غربی بیانگر شیوع پایینی است که باید مورد وارسی و توجه قرار گیرد. در این راستا محمدی و همکاران (2006) اظهار می­دارند که نتایج مطالعه­شان می ­تواند ناشی از این باشد که پاسخ ­دهندگان در افشاکردن پریشانی هیجانی برای مصاحبه­گران احساس راحتی نکرده ­اند و پریشانی هیجانی در فرهنگ ایرانی با جسمانی­کردن ابراز می­شود زیرا چنین روشی برای جامعه و خانواده قابل قبول­تر است. با این حال باید توجه نمود که در راستای شیوع اضطراب اجتماعی در جوامع غربی، چنین استدلالی نیازمند وارسی و دقت بیشتری است و به سادگی نمی تواند نرخ شیوع پایین اضطراب اجتماعی را در تحقیق یاد شده تبیین کند. شاید پژوهش های دیگر نتایج جدیدی را آشکار سازند.

 

2-8: سیر و پیش­آگهی

اطلاعات اخذشده از جمعیت‌های بالینی در مورد دوره‌های ابتدایی هراس اجتماعی به روشنی مشخص کرده‌اند که هراس اجتماعی، اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانة نوجوانی شروع می‌شود (راپی، 1995؛ به نقل از راپی و اسپنس، 2004) شروع هراس اجتماعی به طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقۀ بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381)، به طوریکه چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به هراس اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از 18 سالگی با میانگین سنی شروع 10 تا 13 سالگی گزارش می‌دهند ( اوتو[5] و همکاران، 2001). شروع اختلال ممکن است به طور ناگهانی و به دنبال یک تجربۀ تنش­زا یا تحقیر­کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1381).

 

2-9: اختلالات همراه

بطور کلی مطالعات نشان می­ دهند که در حدود 50-80% افراد دارای اختلال اضطراب اجتماعی، حداقل یک اختلال روانی دیگر هم دارند که نوعا اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی یا سوء مصرف مواد است (مورتبرگ[6]، 2006). در مواردی هم که بیش از یک اختلال وجود دارد، اضطراب اجتماعی معمولا ابتدا ظاهر شده است (مگی و همکاران، 1996؛ راپی و اسپنس[7]، 2004؛ اشنیر و همکاران، 1992؛ ویتچن و فهم، 2003).

از 5 مطالعه­ای که بر اساس معیارهای DSM-IV، همراهی اختلال اضطراب اجتماعی را با سایر اختلالات در بزرگسالی بررسی کرده­اند، 3 مطالعه در نمونه­های جامعه[8] اجرا شده ­اند (ونزل[9]، 2010). این مطالعات عبارتند از مطالعة لامپه[10] و همکاران (2003)، گرنت[11] و همکاران (2005)، و فهم و همکاران (2008). دو مطالعة دیگر که در نمونه­های بالینی انجام شده ­اند، بررسی براون[12] و همکاران (2001) و کاشدان و همکاران (2006) می­باشند. در مجموع، مطالعات نشان می­ دهند که بین 50 تا 70% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با اختلال اضطرابی کنونی دیگر و بین 38 تا 65% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با یک اختلال خلقی کنونی دیگر تشخیص داده شده ­اند (عطری­فرد، 1392). در ارتباط با سوء مصرف مواد نیز، مطالعات انجام­شده در نمونه­های بالینی و غیربالینی نشان می­دهد که بین 6/2 تا 7/16% افراد همراه با تشخیص فعلی SAD، دارای تشخیص سوء مصرف مواد/الکل و وابستگی به مواد/الکل هستند (براون و همکاران، 2001؛ لامپه و همکاران، 2003؛ گرنت و همکاران، 2005؛ کاشدان و همکاران، 2006؛ فهم و همکاران، 2008).

البته غیر از اختلالات مورد بحث که بدان پرداخته شد، به نظر می­رسد که اختلالات دیگری نیز با SAD همراه باشند که در پیشینة پژوهشی نسبت به موارد مذکور، کمتر به آنها توجه شده است و از بین آنها می­توان به اختلالات خوردن (بطور مثال سوینبورن[13] و تویز[14]، 2007)، اختلال بدشکلی بدنی (بطور مثال کولز[15] و همکاران، 2006)، اختلال دوقطبی (بطور مثال ریمر[16] و همکاران، 2001؛ تامام[17] و اوزپویراز[18]، 2002)، روانپریشی (مازه[19] و همکاران، 2009؛ سیاپارلی و همکاران، 2007) اشاره کرد. همچنین نشان داده شده است که اختلال اضطراب اجتماعی با میزان فزایندة تلاش­های خودکشی، عملکرد شغلی و تحصیلی مختل، سلامت پزشکی مختل، رفتارهای جویندة سلامتی فزاینده، عملکرد استخدامی ضعیف، کیفیت زندگی ضعیف در حوزه­های مختلف، و تعامل و حمایت اجتماعی کاهش­یافته مرتبط بوده است (دیویدسون و همکاران، 1993؛ استین و همکاران، 2000؛ استین و کین، 2000؛ به نقل از مورتبرگ، 2006).

در آخر ذکر این نکته الزامی است که در ارتباط با تظاهرات بین فرهنگی اختلالات همراه با SAD، اعتقاد بر وجود الگوهای متفاوت در کشورهای غربی و شرقی هست که چنین پدیده­ای می ­تواند ناشی از مکانیسم­های اجتماعی-فرهنگی باشد که بر تظاهرات و جریان اختلالات روانشناختی از جمله SAD موثر است (ونزل، 2010).

[1] American Psychiatric Association

[2] Safren, S. A.

[3] Hofmann, S. G

[4] Otto, M. W

[5] Otto, M. W.

[6] Mörtberg, E

[7] Spence, S. H.

[8] community

[9] Wenzel, A.

[10] Lampe, L.

[11] Grant, B. F.

[12] Brown, T. A

[13] Swinbourne, J. M

[14] Touyz, S. W.

[15] Coles, M. A

[16] Rihmer, Z.

[17] Tamam, L

[18] Ozpoyraz, N

[19] Mazeh, D

مطابق نظر اراده گرایان[1]، خواستن مردم در اراده ی برای انجام عملی آشکار می شود. از آنجا که مبحث انگیزش پیچیده است باید از چندین سطح ملاحظه شود: در عمومی ترین سطح نظریه پردازان اراده گرا وجود یک نیروی روان شنـاختی پنهان یا نیروهای کنترل کننده عمل را فرض می کنند. در اختصاصی ترین سطح کهل (1989) فرض می کند که انگیزه مردم برای خودگردانی به وسیله ارزش و انتظاراتشان برای به دست آوردن هدف خاص، تعیین می شود. از نظر او، این فرآیندهای انگیزش تکوین و ارتقاء تصمیمات را تعدیل می کنند؛ در حالی که فرآیندهای ارادی محافظت و تعدیل اجرای تصمیمات را به عهده دارند (زیمرمن، 2001، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، 1383).

 

2-2-4-و- تقسیم بندی مبتنی بر نظریه ویگوتسکی

ویگوتسکی رشد شناختی را نتیجه تعاملات اجتماعی می داند. او پیشنهاد می کند که تعامل کودک با بزرگسال روشی است که کودک از طریق آن و بواسطه فرهنگ آموزی، ابزارهای ذهنی جامعه خود را فرامی گیرد؛ بنابراین نماینده این اجتماعی سازی باید کسی باشد که درباره ی ابزارهایی که کودک باید یاد بگیرد، دانش بیشتری داشته باشد (ویگوتسکی، 1962؛ به نقل از لیبلانس[3] و بیریشن[4]، 2004).

او معتقد است که هم رشد شناختی و هم رشد اجتماعی کودک بازتابی از تعامل او با دیگران است. از رشد پیش زبانی غان و غون کردن تا کاربرد کلمه برای توسعه مهارتهای ارتباطی، رشد کودکان نتیجه تجربیات تعاملی کودک هم با اشیاء و هم افراد در محیط فرهنگی از پیش تعیین شده، است.

ساختارهای روان شناختی پیچیده تر از طریق فرآیندهای درونی کردن و برونی کردن ساخته می شود، که به موجب آن عملکردهای درونی ذهنی که کسب شده اند به عنوان محصولی از تعاملات بین فردی است که بعداً درونی می شوند. او شاخص رشد شناختی کودک را آنچه که او به تنهایی می تواند انجام دهد، نمی داند بلکه آنچه او می تواند با راهنمایی و کمک دیگران انجام دهد، شاخص رشد شناختی کودک است.

وی مفهوم منطقه تقریبی رشد را به عنوان روشی که دانش به صورت اجتماعی ساخته می شود، ارائه داده است. بر مطابق نظر ویگوتسکی تعاملات درون منطقه تقریبی رشد از بافت گسترده فرهنگی- اجتماعی تأثیر می پذیرد. این تعاملات باعث می شود که یادگیرندگان نوع یادگیری خود را از دیگر تنظیمی به خود تنظیمی انتقال دهند. از نظر او خود تنظیمی حاصل درونی سازی تعاملات افراد است که افراد را از دیگر تنظیمی به خود تنظیمی سوق مي دهند (لیبلانس و بیریشن، 2004).

ویگوتسکی انواع زبان درونی خود- درگیر[5] و تکلیف- درگیر[6] را مشخص کرده است. او با زبان درونی خود درگیر، بیانـــات عــاطفی و انگیزشی را که برای بهبود خود- کنترلی مورد استفاده قرار می گیرد، توضیح داده است و با زبان درونی تکلیف- درگیر به بیانات راهبردهای حل مسئله که برای افزایش کنترل تکلیف به کار می روند اشاره می کند. در دیدگاه او هر دو زبان تکلیف درگیر و خود درگیر می توانند انگیزش را تحت تأثیر قرار دهند (زیمرمن، 2001، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، 1383).

2-2-4-هـ نظریه شناختی- اجتماعی

مطابق نظریه شناختی- اجتماعی، رشد خودتنظیمی به عوامل شخصی، محیطی و رفتاری که بطور جداگانه اما در ارتباط با یکدیگر عمل می کنند، وابسته است (باندورا، 1986 به نقل از ویپ، 2004). بر اساس این دیدگاه فرض می شود که یادگیری خود تنظیم در یک تعامل سه جانبه یعنی شخص، محیط و رفتار شکل می گیرد. براساس این رویکرد، خودتنظیمی صرفاً تحت تأثیر عوامل شخصی ایجاد نمی شود. بلکه از محیط و رفتار نیز متأثر است. تاثیر این سه عامل یکسان نیست بلکه ممکن است هر یک از سه عامل بسته به موقعیت و یا شرایط خاص بر جریان تعامل اثر بیشتری گذاشته و نتایج حاصل را تحت تأثیر قرار دهد. وجود این یادگیری خود تنظیم زمانی به وجود می آید که فرد بتواند فرآیندهای شخصی را برای تنظیم راهبردهای رفتاری و محیط یادگیری به کار گیرد (زیمرمن، 1989 و 1990، به نقل از غلامی، 1383).

براساس این رویکرد تعیین کننده های خود تنظیمی در یادگیری به سه دسته، تقسیم می شوند: شخصی، رفتاری و محیطی
پایان نامه
شكل2-2: تعيين كننده هاي خودتنظيمي در يادگيري

نظریه شناختی- اجتماعی چهار خرده فرآیند را در خود تنظیمی معرفی می کند: هدف گزینی، خود-مشاهده گری، خود قضاوتی و خود واکنشی (باندورا، 1986 و شانگ، 1989 به نقل از چالروت[7]، 2004). هدف گزینی برای خودگردانی ضروری است. فرآیندهای خود تنظیمی شامل فعالیتهای شناختی هدف- محور هستند که دانشجويان را تحریک و تقویت می کنند و تغییر می دهند .

سه خرده فرآیند دیگر خودتنظیمی (خود مشاهده گری، خود قضاوتی و خود واکنشی) جداگانه عمل نمی کنند، بلکه در خدمت اهداف تحت پیگیری متقابلاً با یکدیگر تعامل می کنند (باندورا، 1986 به نقل چالروت، 2004). خود مشاهده گری به دانش آموز فرصت می دهد تا دریابد که آیا اهداف، به دست آمده اند یا خیر؛ و چه چیزی تاکنون انجام شده است.  خود قضاوتی به عنوان یک نقطه ی ارجاع برای این که پیشرفت به سمت اهداف ادامه یابد یا نه، عمل می کند. خود- واکنشی همچنین

نقش مهمی در فرآیند خود تنظیمی ایفا می کند (چالروت، 2004).

جدول2-1: تعیین کننده های خودگردانی (خودتنظیمی) در یادگیری (زیمرمن، 1990 به نقل از طلایی، 79)

تأثیرات رفتاری تأثیرات شخصی (خود) تأثیرات محیطی
 

 

انجام فعالیتهای خودتنظیمی:

– خود مشاهده گری

– خود ارزشیابی

– واکنش به خود

– سازماندهی

دانش:

– دانش بیانی

– خودتنظیمی

– باورهای خود کارآمدی

– اهداف و نیات

– فرآیندهای شناختی

– برنامه ریزی

– کنترل فرآیندهای عاطفی

 

 

زمینه فیزیکی:

– ویژگی های تکلیف

– نتایج بیرونی

– منابع مادی، اجتماعی

 

زیمرمن (1998 و 2001 به نقل از ویپ، 2004)، یک چرخه سه مرحله ای از خود تنظیمی را توصیف کرد که شامل الف) دوراندیشی (آینده نگری)، ب) عملکرد،  ج) خود واکنشی است. در هر یک از این مراحل، یادگیرنده خود گردان راهبردهای شناختی را با باورهای انگیزشی کلیدی که به نوبه ی خود میتوانند از عوامل محیطی و اجتماعی تأثیر بپذیرد شد، ترکیب می کند. مثلاً در مرحله دوراندیشی یادگیرنده خود گردان موفق، راهبردهای هدف گزینی و برنامه ریزی را با باورهای خودکارآمدی نیرومند برای گزینش اهداف واقع بینانه و تحقق یافتنی، ترکیب می کند. دست یابی به این اهداف میزان خودکارآمدی و رضایت برای تلاش جهت اهداف بلندتر را ارتقا می دهد.

در مرحله عملکرد، یادگیرندگان، راهبردهای خود کنترلی (مانند تمرکز توجه، خود آموزشی) و راهبردهای خود- مشاهده گری (مانند خود نظارتی و یا یادداشت برداری) مختلفی را همراه با راهبردهای شناختی سنتی (تکرار، مرور کردن) به کار می برند.

در مرحله خود واکنشی یادگیرندگان راهبردهای خود ارزیابی را برای قضاوت درباره ی عملکرد بکار می برند. این قضاوتها به میزان زیادی به علت نتایج وابسته اند، مانند این که آیا عملکرد ضعیف ناشی از توانایی محدود است یا ناشی از تلاش ناکافی. چنین قضاوتهایی به نوبه خود بر دور اندیشی و عملکرد آینده تأثیر می گذارد (ویپ، 2004).

محققان شناختی- اجتماعی رشد خودگردانی را در چهار سطح توصیف کرده اند: سطح مشاهده، سطح تقلید، سطح خود کنترلی و سطح خود گردانی. بنابراین از دیدگاه شناختی- اجتماعی، فراگیری و ارتقای سطح مهارت یا راهبرد یاد گیرنده از منابع اجتماعی آغاز و در پی آن به منابع شخصی در یک سری از سطوح منتقل می شود (زیمرمن، 2001، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، 1383).

 

2-3- پیشینه نظری دست برتری

از همان آغاز شکل گیری تمدن، انسانها در به کارگیری ابزار از یک دست بیشتر از دست دیگر استفاده کرده اند و بنا به دلایل خاصی، دست راست در اغلب انسان ها دست مسلط بوده است. بعد از سال ها مطالعه بر روی عدم تقارن مغز، روان شناسان به کارکرد متفاوت نیمکره مغز پی برده اند. ساختار متفاوت مغز در افراد منجر به پردازش های هیجانی متفاوت و در نتیجه ی الگوی شخصیتی متفاوت می شود. ضایعه های نیمکره های راست و چپ تأثیرات متفاوتی به رفتار هیجانی دارند و تأثیر قابل توجهی بر عملکرد افراد می گذارد.(به نقل از علی پور ، صادقی، و همکاران، 1391).

بدن انسان دارای اندام های زوج بسیاری است که از نظر ساختمانی و عملکرد قرینه یکدیگرند ، اما در این میان دست برتری انسان به معنی برتری یک دست در اعمال خاص حرکتی یک استثناء است. اکثریت انسان ها به جای مهارت مساوی در دو دست در یک دست برتری بارز نشان می دهند و حال اینکه برتری در یک طرف، بارز است و در اکثر افراد در طرف راست می باشد. پدیده برتری مهارت یک دست ، خاص انسان و گونه های بالاتر است .تقریباً بین 6 تا 17 درصد افراد جامعه را افراد چپ برتر،3 تا 17 را دو سوتوان و بین 66 تا 89 درصد را فراد راست برتر تشکیل می دهند. چپ برتری و به عبارت دقیق تــر راست برتری در 5 الی 15 درصــد جامعه و با ارجحیت بیشتری در مردان دیده می شود.(حکیمی،خداپناهی،حیدری،1389).

منطقه وسیعی از کورتکس آدمی به بازنمایی اعمال دست ها برای اهمیت مهارت دستی در دوره تکامل اختصاص یافته است واز دو دست به ندرت برای تسهیلات یکسان استفاده می شود(بیتون،2003). با وجود آنکه راست دستی تمایل غالب همه جوامع مورد مطالعه است.(هریس، 1983، 1990؛ پیترز،1995)، بخشی از جمعیت این جوامع همیشه دارای ترجیح دست چپ بوده اند. تنوع این نسبت در نواحی مختلف دنیا می تواند ناشی از عوامل فرهنگی و یا عوامل زیست شناختی (برایدن و همکاران، 1997) باشد. دست برتری مطلق نیست و در سه طبقه مجزای زیست شناختی، چپ دستی و دو سو توانی قرار می گیرد (بیتون، 2003). توزیع دست برتری از 250 سال قبل از میلاد تاکنون تغییری نکرده است و با یافته های کنونی مشابهت دارد. به طوری که در بیشتر مطالعات 90% از انسان ها راست دست و 10% ار آنها چپ دست هستتند (ون استرین، 2000)، همچنین شیوع چپ دستی در مردان نسبت به زنان بیشتر بوده و به صورت نسبت 5 به 4 است(گیلیبرت و ویسوکی، 1992). .اگله (1871) هم معتقد است که زنان نسبت به مردان کمتر چپ هستند که این امر در جوامع غربی مدرن و در جوامع که دارای فراوانی کمتری از چپ دستی هستند، مصداق دارد(آنت،1985؛ پوراک و کورن، 1981؛ گیلبرت و ویسوکی، 1992). شیوع چپ دستی برای تکالیف دودستی در آمریکای شمالی و اروپای غربی (حدود 10%) نسبت به آفریقا و کشوری های مشرق زمین (آسیایی) (حدود5% یا کمتر) بیشتر است و برای آن تبیین های فرهنگی – محیطی و ژنتیکی پیشنهاد شده است (سینگ، مانچاری و دلاتولای، 2001). در مطالعه سینگ، مانجاری و دلاتالوس(200) مشخص شد که شیوع چپ دستی 2/3% است.

حقایق متعددی از تاثیر عوامل فرهنگی روی فراوانی چپ دستی حمایت می کنند. درصد کمتر استفاده از دست چپ برای نوشتن در کشورهای غربی در نیمه اول قرن بیستم در مقایسه با نیمه دوم قرن بیستم به علت آنکه برای تحصیلات، سهل گیری بیشتری در نظر گرفته شده بود (بئوکلار و کروننبرگ، 1986؛ دلاتولاس، دی اگوستینی، ژالون و پنست، 1988) و مواردی که در آنها فشارهای فرهنگی مانع چپ دستی و استفاده از دست چپ برای فعالیت های مرتبط با غذا خوردن استفاده می شوند به عنوان مثال، در بسیاری از کشورهای آسیایی و کشورهای مسلمان به دست چپ به عنوان یک عضو ناپاک نگاه می شود و از آن برای غذا خوردن استفاده نمی شود، بنابراین فراوانی چپ دستی در این کشورها 5% و حتی کمتر است (دی اگوستینی، خامیس، آهویی و دلاتولاسف 1997). البته واضح است که افراد چپ دست در یک دنیای راست دست زندگی می کنند، به طوری که قیچی، لب تاپ، ماشین های چرخ خیاطی و بسیاری از ابزارهای دیگر زندگی آنها، کاملاً برای راست دست ها طراحی شده است ( علی پور، آگاه هریس،1391).

ارتباط بین دست برتری  و توانایی های شناختی از زمان طولانی مورد علاقه محققان بوده و یکی از موضوع های بحث انگیز می باشد.با وجود اینکه تعریفی با توافق جهانی برای دست برتری (چپ دستی و راست دستی) وجود ندارد، با این حال در اغلب ، دست برتری، ترجیح فطری یا زیست شناختی برای استفاده از یک دست بیشتر از دست دیگر در انجام تکالیف و وظایف خاص در نظر گرفته شده و با غالب بودن یکی از نیمکره ها در انجام آن تکالیف در ارتباط است (رایس[8]، 1998)، و غالب بودن نیمکـــره ها برنامه زیســت شناختی از پیش تعیین شده و تغییر ناپذیر می باشد (کاردول[9]، 2003).

البته در تبیین دست برتری نظــریه های مختلفی وجود دارد، از نظــریه های ژنتیــکی دست برتری می توان به نظریه آنت 1985، 2002 و مکماوس[10]، 1981 اشاره کرد، نظریه پردازان دیگر از جمله باکان[11] (1971) و کورن[12] (1995) راست دستی را ویژگی جهان شمول و چند ژنی دانسته و چپ دستی را نتیجه عوامل خطرساز حاملگی (سن مادر، استرسورهای مختلف) و تــــولد (نارس، با تأخیر و سخت، وزن کم) می دانند (بیلی[13] و مککیور[14]، 2004)( به نقل از علی پور،صالح میر حسینی 1390).

سه رویکرد متفاوت و حتی متضاد وجود دارد که در غالب آنها تلاش می شود تا ارتباط دست برتری با توانایی های ذهنی توجیه شود: رویکرد اول معتقد است که با توجه به اقلیت بودن چپ دستان، چپ دستی به علت نوعی انحراف در رشد و یا آسیب مغزی ایجاد می شود. (بیکن، دیب ورید[15]، 1973) برای مثال روشن شده است که میزان چپ دستی در افراد عقب مانده ذهنی (پایپ[16]، 1990) و مبتلایان به صرع (هریس و کارلسون، 1988) دو برابر جمعیت عادی است. همانطور که گشویند و گالابورد[17] (1985) پیش بینی کرده اند، میزان اختلالات یادگیری، اختلالات دستگاه ایمنی، بیماری ها و نابهنجاری ها جسمی و مشکلات حین تولد در چپ دستان بیشتر از راست دستان است (مک مانوس و بریدن[18]، 1993).

در رویکرد دوم اعتقاد بر این است که به علت استفاده از ظرفیت های نیمکره راست، چپ دستان توانایی های ذهنی برجسته تری نسبت به راست دستان دارند. در این راستا تان[19] (1989) نشان داده است که چپ دستان متوسط توانایی های ذهنی غیرکلامی بهتری نسبت به راست دست ها دارند. هیکز و دالک (1980) نیز گزارش کرده اند که دانشجويان تیزهوش مدارس ابتدایی که هوشبهری بالاتر از 132 دارند، کمتر از جمعیت عادی راست دست هستند. همچنین ، اعتقاد بر این است که چپ دستان هنرمندتر از راست دستان هستند، لئونارد و داوینچی یکی از این موارد است. در واقع افراد غیر راست دست در میان هنرمندان و معماران بیشترند (آنت، 1985) برخی مطالعات نیز نشان داده اند که چپ دستی با استعداد هنری بالا به ویژه نقاشی وموسیقی ارتباط دارد (آگلیتون، کنتریج و گود[20]، 1994).

در کودکانی که استعداد ریاضی بالایی داشته اند، نیز میزان چپ دستی دو برابر جمعیت عادی بوده است. (بن باو[21]، 1986) کیلشا و آنت (1983) نیز گزارش کرده اند که 20 درصد تنیس بازان حرفه ای در دو جنس چپ دست هستند.

در سومین رویکرد که احتمالاً بهتر از دو نظریه دیگر می تواند نتایج پژوهش های متناقض را توجیه کند، اعتقاد بر این است که جانبی شدن صرفنظر از جهت آن (چپ دستی یا راست دستی) با پیشرفت ذهنی ارتباط دارد؛ یعنی افراد کاملاً چپ دست و کاملاً راست دست توانایی های برجسته ای نسبت به دیگران دارند. به عبارت دیگر جانبی نشدن انحراف رشدی محسوب می شود. (علی پور ، کلانتریان ، 1391).

2-4-پيشينه پژوهش

2-4-1 تحقيقات انجام شده در داخل كشور

پژوهشهای انجام شده درباره ی سبکهای شناختی نتایج مختلفی به بار آورده اند. از جمله اینکه رابطه ی سبکهای مختلف شناختی با جنسیت، سطح تحصیلات، رشته ی تحصیلات، و سطح توانایی افراد مورد پژوهش قرار گرفته است.

در رابطه با سبکهای چهارگانه ی یادگیری کلب، علاوه بر پژوهشهای متعدد خارجی که به نمونه ای از آنها اشاره خواهد شد، در ایران براي اولين بار پژوهشی به وسیله ی حسیني لرگانی (1377) انجام گرفته و رابطه ی سبکهای یادگیری با متغیرهای مختلف بررسی شده است. مهمترین یافته ی این پژوهش این است که میان سبکهای یادگیری دانشجویان سه رشته ی مختلف تحصیلی، یعنی پزشکی، فنی- مهندسی، و علوم انسانی تفاوت وجود دارد.

بيگي (1381) در پ‍ژوهشي با عنوان رابطه بين سبك يادگيري و خلاقيت دانشجويان دختر مقطع راهمنايي به اين نتيجه رسيده است كه بين سبك هاي شناختي و خلاقيت ارتباط معني داري وجود دارد به اين صورت كه افراد خلاق بيشتر گرايش به سبك نابسته به زمينه دارند و افراد غير خلاق بيشتر گرايش به سبك وابسته دارند.

عاصميان(1384) ، رابطه سبك هاي شناختي ( واگرا،همگرا،جذب كننده،و انطباق يابنده) با مولفه هاي يادگيري خودتنظيمي و پيشرفت تحصيلي را مورد بررسي قرار داده است و به اين نتيجه رسيده است كه بين يادگيري خودتنظيمي و پيشرفت تحصيلي رابطه مثبت وجود دارد. همچنين بين سبك هاي شناختي و راهبردهاي يادگيري سطح بالا تفاوت معني داري وجود دارد.

حسيني نسب،روئين و سلطان القرايي (1385) در پژوهش خود با عنوان بررسي رابطه ي سبك هاي شناختي با عوامل شخصيتي دانشجويان كارشناسي دانشگاه تبريز به اين نتيجه رسيدند كه بين سبك هاي شناختي با توجه به عوامل شخصيتي تفاوت وجود دارد. بين شيوه هاي يادگيري با توجه به جنسيت و گروههاي تحصيلي تفاوت وجود دارد. همچنين نتايج نشان داد كه برونگرايي ، همبستگي مثبت با شيوه هاي يادگيري تجربه ي عيني و آزمايشگري فعال و هبستگي منفي با شيوه هاي يادگيري مشاهده تاملي و مفهوم سازي انتزاعي دارد. ابعاد دلپذيري و با وجدان بودن با شيوه هاي يادگيري آزمايشگري فعال رابطه ي مثبت و با تجربه ي عيني و مشاهده ي تاملي رابطه منفي دارند. ابعاد روان رنجورخويي و انعطاف پذيري با هيچكدام از شيوه هاي يادگيري ارتباط معني داري ندارند.

يزدي (1388)، در پژوهشي شيوه هاي و سبك هاي يادگيري دانشجويان دانشكده هاي مختلف دانشگاه الزهرا را مورد بررسي قرار داده است ، و به اين نتيجه رسيده است كه دانشجويان دانشكده هاي مختلف از شيوه ها و سبك هاي يادگيري متفاوتي استفاده مي كنند . دانشجويان دانشكده هنر بيشتر از شيوه تجريه عيني و سبك هاي واگرا – انطباق يابنده ، دانشجويان دانشكده فني از شيوه هاي مشاهده تاملي و مفهوم سازي انتزاعي و سبك جذب كننده ، دانشجويان دانشكده روان شناسي از شيوه هاي آزمايشگري فعال ، مفهوم سازي انتزاعي و سبك همگرا و دانشجويان دانشكده علوم پايه نيز از شيوه مفهوم سازي انتزاعي و سبك همگرا استفاده مي كنند.

غيبي(1389) ، رابطه بين سبك هاي شناختي و خودكارآمدي دانشجويان گروه هاي تحصيلي را مورد مطالعه قرار داده است و گزارش نموده است كه دانشجويان علوم انساني سبك شناختي انطباق يابنده و دانشجويان فني و مهندسي سبك همگرا و دانشجويان علوم پايه سبك جذب كننده داشتند.

روزگرد(1390)، رابطه بين تيپ هاي شخصيتي با سبك هاي شناختي در بين دانشجويان را مورد بررسي قرار داده است و به اين نتيجه رسيده است كه بين تيپ شخصيتي افراد با سبك هاي متفاوت شناختي تفاوت معني داري وجود دارد. همچنين بين تيپ هاي شخصيتي مايزر – بريگز با شيوه يادگيري مشاهده تاملي ارتباط معني دار وجود نداشت، بين تيپ شخصيتي مايزر – بريگز با شيوه هاي يادگيري مفهوم سازي انتزاعي ، آزمايشگري فعال ، تجربه عيني رابطه معني دار وجود داشت. لذا مشاوران تحصيلي در زمينه هدايت تحصيلي دانشجويان بايستي به تيپ هاي شخصيتي و سبك هاي يادگيري افراد توجه داشته باشند.

خورشيد(1390)، رابطه چندگانه ويژگي هاي شخصيتي و سبك هاي شناختي دادنش آموزان متوسطه نظري شهرستان بيجار را مورد مطالعه قرار داده است. و به اين نتيجه رسيده است كه ويژگي شخصيتي برون گرايي با سبك شناختي همگرا همبستگي منفي دارد.ويژگي شخصيتي  موافق بودن ،با سبك شناختي واگرا همبستگي منفي دارد. ويژگي هاي شخصيتي روان رنجوريي با هيچ يك از سبك هاي شناختي ، رابطه معنادار ندارد. همچنين ميان ويژگي هاي شخصيتي دانشجويان دختر و پسر و سبك هاي شناختي آنان تفاوت معني داري وجود ندارد و رابطه ميان ويژگي هاي شخصيتي و سبك يادگيري دانشجويان با رشته تحصيلي آنها نيز معنادار نبود.

اميني(1390) ،در پژوهشي رابطه غلبه طرفي مغز (جانبي شدن) با سبك هاي شناختي و نقش آن در برنامه ريزي آموزش از راه دور را مورد مطالعه قرار داده است و به اين نتيجه رسيده است كه دو متغير غلبه ي طرفي مغز و رشته ي تحصيلي، با يكديگر رابطه ي معناداري دارند.

قربانخان(1390 )، رابطه سبك شناختي و يادگيري خودتنظيمي در پيشرفت تحصيلي را مورد بررسي قرار  داده است. و به اين نتيجه رسيده است كه بين سبك هاي شناختي و پيشرفت تحصيلي رابطه اي وجود ندارد و افراد با هر سبك شناختي مي توانند پيشرفت قابل توجه اي در زمينه تحصيلي داشته باشندو و بين سبك شناختي و يادگيري خودتنظيمي رابطه معناداري ديده نشد. اما بين يادگيري خودتنظيمي و پيشرفت تحصيلي رابطه معناداري وجود دارد.

خالقي(1384 )، رابطه بين سبك دلبستگي و يادگيري خودتنظيمي را مورد مطالعه قرار داده است. و به اين نتيجه رسيده است كه بين سبك دلبستگي و خودتنظيمي رابطه معني داري وجود دارد. و به اين صورت كه يادگيري خودتنظيمي با سبك دلبستگي ايمن رابطه مثبت و معني دار و با سبك هاي دلبستگي اجتنابي و دوسوگرا رابطه معني دار دارد. همچنين سبك دلبستگي ايمن به طور مثبت يادگيري خودتنظيمي و ابعاد آن (فراشناخت،شناخت و انگيزش) را پيش بيني مي كند و سبك اجتنابي به صورت منفي فقط بعد شناخت و انگيزش را پيش بيني مي كند. سبك دوسوگرا نيز بصورت منفي يادگيري خودتنظيمي و فراشناخت را پيش بيني مي نمايد.

تقي زاده(1387 )، رابطه بين يادگيري خودتنظيمي و انگيزه پيشرفت تحصيلي را مورد بررسي قرار داده است و نتايج مطالعات او نشان داده است كه بين يادگيري خود تنظيمي و انگيزش پيشرفت در مدارس سنتي رابطه معناداري وجود دارد. و بين يادگيري خود تنظيمي و انگيزش پيشرفت در مدارس آموزش از راه دور رابطه معنا داري وجود ندارد.

شيرازي(1389 )، عوامل موثر بر يادگيري خودتنظيمي و تاب آوري را مورد بررسي قرار داده است. و به اين نتيجه رسيده است كه : 1- جنسيت ، تاهل، اشتغال، وضعيت اقتصادي و نوع پذيرش دانشجويان برتاب آوري و خودتنظيمي يادگيري آنها تاثيري ندارد.2- وضعيت سكونت دانشجويان بر تاب آوري آنها موثر بوده اما بر خودتنظيمي يادگيري آنها موثر نيست. 3- ميزان علاقه به رشته تحصيلي دانشجويان بر تاب آوري و خودتنظيمي يادگيري آنها موثر است. 4- ميزان ساعت مطالعه دانشجويان بر خودتنظيمي يادگيري آنها موثر است، اما بر تاب آوري آنها تاثيري ندارد. 5- بين يادگيري خودتنظيمي و تاب آوري رابطه معناداري وجود دارد.

رابطه بین دست برتری و متغیرهای روانشناختی مدت هاست مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است.در ایران نیز علی پور و صالح میر حسنی در سال (1390 )هوش کلامی و عملی و خرده مقیاس آن بین چپ دست ها و راست دست ها را با بهره گرفتن از آزمون هوش وکسلر بزرگسالان مورد بررسی ومقایسه قرار داده اند ، و گزارش کرده اند بین افراد چپ دست و راست دست در هوش کلی ، هوش کلامی و سه تا از خرده مقیاس های هوش کلامی و برخی ازمولفه های هوش عملی تفاوت معناداری وجود داردو هوش کلی و کلامی افراد چپ دست در این پژوهش ، بیشتر از راست دست ها بوده است.

حكيمي كلخوران،خداپناهي،حيدري(1389 )، رابطه دست برتري با توانايي هاي ديداري – فضايي و انعطاف پذيري شناختي مورد مطالعه قرار داده اند و گزارش كرده اند تونايي هاي ديداري – فضايي و انعطاف پذيري شناختي با دست برتري رابطه معنادار دارند. نتايج تحقيقــات آنها نشان مي دهد دست برتري و جنس بر انعطاف پذيري شناختي تاثير دارند به صورتي كه پسران و افراد چپ برتر در زمينه انعطاف پذيري شناختي عملكرد ضعيف تري نسبت به دختران و افراد راست برتر دارند اما دو متغير جنس و دست برتري در تاثير بر انعطاف پذيري شناختي داراي كنش متقابل نيستند. همچنين تاثير دست برتري بر ميزان توانايي هاي ديداري – فضايي است به صورتي كه افراد چپ برتر در توانايي هاي ديداري – فضايي عملكرد بهتري نسبت به افراد راست برتر دارند .

[1]- volitional

[2]- Vygotskian

[3]- Leblance

[4]- Bearision

[5]- self-involved

[6]- task-involved

[7]-Chularut

[8]- Rice cardwell

[9]- Cardwell

[10]-McManus

[11]- Bakan

[12]- Coren

[13]- Bailey

[14]- Mckeerer

[15]- Baken, Did & Reed

[16]- Pipe

[17]- Geshwind&Galaborda

[18]- McManus &Bryden

[19]- Tan

[20]- Aggleton, kentridge& Good

[21]- Ben Dow

در رابطه با اهمیت کیفیت زندگی کاری، مارتل و دیویس (2006) یک بررسی علم­سنجی در مورد تعداد مقالات نوشته شده­ی مرتبط با کیفیت زندگی کاری در پایگاه­های سایکلیت و سوشوفیلد[1] بین سال­ها 1973 تا 2002 انجام دادند. نتایج بررسی آن‌ها نشان داد که در سال­های اخیر توجه به کیفیت زندگی کاری رشدی چشم­گیر داشته است. طبق پژوهش آن‌ها فراوانی انتشارات مرتبط با کیفیت زندگی کاری بین سال­های 1973 تا 1979، به طور متوسط سالانه 12 مقاله؛ بین سال­های 1980 تا 1984، به طور متوسط سالانه 26 مقاله؛ بین سال­های 1985 تا 1989، به طور متوسط سالانه 54 مقاله؛ بین سال­های 1990 تا 1994، به طور متوسط سالانه 42 مقاله؛ و در نهایت بین سال­های 1995 تا 2002، به طور متوسط سالانه 44 مقاله بوده ­است.

در هر صورت، تحقیقاتی که در زمینه کیفیت کاری انجام شده است نشان می­دهد که هر چه سازمان­ها بر اقداماتی که کیفیت زندگی کارکنان را ارتقاء می­بخشد بیشتر تأکید ورزند، منافع حاصل از آن به بهترین وجه عاید هم کارکنان و هم کارفرمایان می­گردد (ساعتچی، 1376). این مسئله با توجه به گستردگی و پیچیدگی جوامع و بازارهای کار و توجه بیشتر به ماهیت منابع انسانی در سازمان­ها و شرکت­ها از اهمیت خاصی برخوردار خواهد بود. برخی معتقدند که کاهش کیفیت زندگی کاری می ­تواند منجر به کاهش بهره­وری در سازمان و همچنین کاهش کیفیت محصول شود. کارکنان به دنبال آن هستند که در کارشان نظارت و دخالت بیشتری ببینند و مانند یک ابزار از آن‌ها استفاده نشود (مقدسی، 1385). اگر کارکنان واقعاً احساس کنند که کیفیت زندگی کاری آن‌ها بهبود یافته است، این امر بر روی کارشان اثرگذار خواهد بود و به آن‌ها نیرو و انرژی بیشتری جهت ادامه کار خواهد بخشید و نتیجه طبیعی چنین فرایندی ایجاد نیروی زندگی و جو فعال میان افراد گروه­های کاری خواهد بود، که نهایتاً منجر به افزایش تعهد فرد به سازمان و افزایش بهره­وری می­شود (فیلیپو[2]، 1987).

سرجی[3] و همکارانش در پژوهشی که در سال 2001 به انجام رساندند، به این نتیجه رسیدند که هر سازمان به چهار دلیل باید کیفیت زندگی کاری کارکنانش را مدنظر داشته باشد (سرجی و همکاران، 2001):

  • کیفیت زندگی کاری امروزه به پدیده­ای تبدیل شده که آن سوی سازمان و شرکت، بر زندگی خصوصی افراد نیز مؤثر است؛
  • کیفیت زندگی کاری به عنوان هدفی تلقی می­شود که از طریق ایجاد مشاغل و محیط­های چالش­برانگیزتر، ارضاکننده و تأثیرگذار برای افراد در کلیه سطوح سازمانی باعث بهبود عملکرد سازمانی می­شود؛
  • کیفیت زندگی کاری به عنوان فرهنگی در نظر گرفته می­شود گه تعهد مطمئنی میان افراد و سازمان به وجود می­آورد. در این صورت، افراد به اهداف سازمان و توسعه آن و سازمان نیز به نیازهای افراد و بالندگی آن‌ها تعهد داشته باشد.
  • کیفیت زندگی کاری فرایندی است که از طریق مشارکت دادن فعال کلیه افراد سازمان، باعث تحقق بیشتر اهداف سازمانی می­شود.

از این رو، انواع مختلف سازمان- از قبیل، تولیدی، خدمتی، و …- که فعالیت آن‌ها وابسته به نیرو و منابع انسانی است، باید به کیفیت زندگی کاری کارمندان خود توجه داشته باشند تا آن سازمان بتواند بقای خود را تضمین کند. عدم توجه به این مسئله می ­تواند در دراز مدت خسارات جبران­ناپذیری به سازمان وارد کند و ادامه فعالیت آن را با دشواری مواجه سازد.

البته کیفیت زندگی کاری ضعیف یا قوی بستگی به چگونگی طراحی و سازماندهی شغل دارد. شغل­هایی که ترکیبی از انواع وظایف کاری هستند، مستلزم به‌کارگیری مهارت­ها و دانش فنی و تجارب خاص خود است. طراحی درست و کارآمد شغل، به افراد این اجازه را می­دهد که درباره چگونگی انجام کارشان تصمیم ­گیری کنند، از کارشان بازخورد دریافت کنند و در نتیجه کار را مهم و معنی­دار تلقی کنند. موجودیت این عوامل برای افراد رضایت­بخش خواهد بود و به بهبود کیفیت زندگی کاری کمک خواهد کرد. همچنین، مرکز تحقیقات کیفیت زندگی دانمارک سطح پایین کیفیت زندگی کاری را یکی از بزرگ‌ترین تهدیدات زندگی و سلامت کارکنان در جوامع امروزی و صنعتی به حساب آورده است. کیفیت زندگی کاری ضعیف بیانگر آن است که کارمندان در کار راهه­ی شغلی خود قرار نگرفته و احتمالاً شغلشان تنها به عنوان وسیله­ای برای دستیابی به اهداف اقتصادی در نظر گرفته می­شود. چنین افرادی وفاداری کمی به سازمان دارند و احتمالاً این مسئله پیامدهای نابسامانی برای سازمان خواهد داشت. مواردی از قبیل مصرف بی­رویه داروهای آرام­بخش، اعتیاد، غیبت، استرس، بیزاری، ملامت شغلی، تعارض مدیریت و کارکنان، و تعهد پایین نسبت به سازمان، می ­تواند نتیجه کیفیت زندگی کاری ضعیف کارکنان باشد؛ و در مقابل کیفیت زندگی کاری قوی می ­تواند منجر به پیامدهایی مانند: شرایط ایمن و سالم، توسعه و رشد قابلیت­های انسانی، برنامه ­های جبرانی، رشد و امنیت روابط اجتماعی کار، انسجام اجتماعی، و حفظ فضای عمومی زندگی شود (کوه­پیما، 1390).

2-2-4. برنامه‌های کیفیت زندگی کاری

پس از مطرح شدن مفهوم کیفیت زندگی کاری و آشکار شدن اهمیت آن در نظام مدیریتی سازمان­ها و شرکت­ها در اواسط نیمه دوم قرن بیستم، در اوایل تعداد کم و بعدها بسیاری از سازمان سعی بر توجه به این مسئله در سازمان خود کرده­اند و به همین منظور برنامه­هایی را در سازمان­ها طراحی و اجرا کرده­اند که امروزه از آن‌ها به عنوان برنامه ­های کیفیت زندگی کاری یاد می­شود. تنوع و گوناگونی برنامه ­های کیفیت زندگی کاری می ­تواند به اندازه تعداد سازمان­هایی باشد که نسبت به این مسئله توجه نشان می­ دهند. مهم­ترین هدف این برنامه­ها، تقویت و بهبود عوامل انگیزشی یعنی تلاش جهت برآورده نمودن نیازهایی چون مسئولیت رشد و پیشرفت، تحسین، و … است. از این رو، تلاش مداوم مدیران سازمان­ها و همچنین کارکنان به منظور بهبود شرایط کاری- در درجه اول- و افزایش بهره­وری را برنامه کیفیت زندگی کاری می­نامند (پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری، 1388، 145-155).

به هر جهت، تا کنون اقدامات و ابداعات گوناگونی برای داشتن شرایط و محیط کاری مناسب و خوب برای کارکنان و سازمان­ها جهت بهره­وری بیشتر، خدمات مؤثر، کارآمدی و … برای دستیابی به یک کیفیت زندگی کاری درخور صورت گرفته است. باتیا و سینق در سال 2000، برخی از برنامه ­های رایج کیفیت زندگی کاری را پایه­ریزی کرده­اند که در جدول 2- 3. برنامه‌های کیفیت زندگی کاری رایج ارائه می­شود (رینا، 2009).

جدول 2- 3. برنامه‌های کیفیت زندگی کاری رایج

برنامه شرح
فلکسی تایم نظام ساعات کاری انعطاف­پذیر. برنامه فلکسی تایم به عنوان یک شمای برنامه­ی کاری استفاده می­شود که به کارمندان اجازه می­دهد تا در محدوده­های مشخص شده، ساعات کاری خودشان را بر اساس تقاضاهای سازمان­ها کنترل کنند.
غنی­سازی شغل برنامه­ای برای طراحی دوباره شغل جهت دستیابی به استقلال و مسئولیت بیشتر در اجرای وظایف کاری.
مدیریت بر مبنای هدف (MBO) مشارکت یک کارمند در تنظیم اهداف شغلی که در راستای اهداف سازمانی باشد. ام.بی.او. به عنوان شیوه­ای برای همگرایی نیازهای فردی و سازمانی قلمداد می­شود.
ساعات کاری نامشخص جهت جلوگیری از تداخل ساعات کاری کارکنان باید یک برنامه­ی از پیش تعیین­شده در اختیار داشت. در شمای برنامه ساعات کاری نامشخص، گروه­های مختلف کاری کارشان را در زمان­های متفاوت شروع و تمام می­ کنند.
نظام­های اجتماعی-تکنیکی شامل طراحی دوباره محیط فیزیکی و تکنولوژیکی کار برای کارکنان با ملاحظات انسانی نیروی کار.
چرخش شغلی برنامه­ای که در آن کارکنان شغل فعلی­شان را ادامه می­ دهند، اما به منظور ایجاد تنوع بیشتر در شغل، وظایفی به شغل کارکنان اضافه می­شود.
گروه­های کاری مستقل شکلی از مشارکت که در آن گروهی از کارکنان کنترل محدودی بر روی تصمیم ­گیری در مورد روش­های تولید، تقسیم وظایف، استخدام اعضای تیم، انتخاب رهبران تیم، برنامه ­های کاری و … دارند.
مشارکت کارکنان هدف از این برنامه تشریک بیشتر مسئولیت­ها در روند تصمیم ­گیری است.

 

دو هدف عمده از اجرای برنامه کیفیت زندگی کاری، بهبود شرایط کاری و اثربخشی سازمانی است؛ هرچند، بعضی­ها معتقدند که بهبود بهداشت فیزیکی و روانی کارکنان و در نتیجه بهبود بهره­وری سازمان را هدف اساسی این نوع برنامه­ها می­دانند (الوانی و دانایی­فرد، 1385). البته، افزایش تعهد سازمانی، حل مشکلات و مسائل کارکنان و کمک به آن‌ها به منظور افزایش رضایت آنان و اثربخشی سازمان، رشد و توسعه یادگیری، افزایش هویت انسانی، و مواردی از این قبیل را نیز به عنوان اهداف کیفیت زندگی کاری ذکر کرده­اند. به طور کلی، اعظمی (1388) اهداف متفاوت کیفیت زندگی کاری از چشم­اندازهای متعدد را به شکل زیر برمی‌شمارد:

    پایان نامه

  • رویکرد کارکنان به کیفیت زندگی کاری: هدف این قبیل برنامه­ها ارائه­ امکانات و ملزوماتی است که کارکنان هرچه بیشتر نیازهای مهم شخصی خود را از طریق تجاربشان در سازمان برآورده سازند؛
  • رویکرد اتحادیه­های کارگری به کیفیت زندگی کاری: هدف از بهبود این برنامه­ها تقسیم سهم عادلانه و مناسب از درآمدها و منابع سازمان برای کارکنان و همچنین تأمین شرایط کاری انسانی­تر و سالم­تر است؛
  • رویکرد مدیران به کیفیت زندگی کاری: هدف اساسی از این نوع برنامه­ها بهبود بهره­وری از طریق ورودی­های انسانی سازمان همراه با بهبود ورودی­های سرمایه­ای و فنی است؛
  • رویکرد حرفه‌ای گرایی به کیفیت زندگی کاری: هدف اصلی این برنامه­ها، برقراری دموکراسی صنعتی و مشارکت فزاینده کارکنان در تصمیم ­گیری­های سازمان با رعایت روابط و ملاحظات انسانی است؛
  • و در نهایت، هدف از بهبود این نوع برنامه­ها به عنوان یک فلسفه ایجاد روابط مناسب و معقول و انسانی بین کارکنان، مشاغل، وظایف، شرایط و محیط کاری است.

در هر صورت، مطالعات و نتایج تجربی در زمینه کیفیت زندگی کاری بیانگر این واقعیت است که این برنامه­ها تا حدود زیادی موفق و اثربخش بوده ­اند. هرچند، هر چه دوام این برنامه­ها بیشتر باشد امکان موفقیت آن‌ها بیشتر خواهد بود. برخی از نویسندگان معتقدند که اثربخشی برنامه ­های کیفیت زندگی کاری منوط به شرایط زیر است:

  • مدیریت و نیروی کار (کارکنان) باید در طراحی برنامه ­های کیفیت زندگی کاری با یکدیگر همکاری و تشریک مساعی داشته باشند؛
  • هیچ‌کدام از دو طرف درگیر- مدیریت و کارکنان- نباید از این برنامه­ها به عنوان فرصتی برای کسب امتیاز از طرف دیگر استفاده نمایند؛
  • آن دسته از برنامه ­های کیفیت زندگی کاری که به اجرای آن توافق حاصل می­شود باید به طور کامل به اجرا درآید. کلیه طرف­های درگیر در این برنامه باید مسئولیت پیگیری حسن اجرای برنامه­ها را به عهده گیرند (کوه­پیما، 1390).

با این وجود، بولاندر مشکلات رایج زیر را در اجرای برنامه ­های کیفیت زندگی کاری تشخیص داده است: الف) نگرش­های مدیریتی؛ و ب) نفوذ اتحادیه­ها (رینا، 2009). فلسفه­ی کیفیت زندگی کاری بر مبنای مشارکت کارکنان استوار است. این بدین معناست که مدیران باید بخواهند و شرایط را به گونه‌ای فراهم کنند که در آن کارکنان در مورد شرایط کاری و حتی محیط کاری خود تصمیم ­گیری کنند و نظر بدهند. نظام مدیریت سنتی ممکن است این اختیارات را چالشی برای حقوق خود در مورد کنترل و تصمیم ­گیری، که بر روی شرایط و محیط کاری کارکنان تأثیرگذار است، بداند. همچنین، ممکن است که آن‌ها نخواهند تصمیم ­گیری­ها را به سطوح پایین­تر از خود محول کنند. مدیران عموماً بر این باورند که کارکنان ذاتاً تنبل هستند، فاقد حس مسئولیت­ پذیری­اند، و به سرپرستی دقیق نیاز دارند. این باورها احتمالاً در مقابل هر نوع برنامه کیفیت زندگی کاری مقاومت نشان خواهند داد. بنابراین جهت موفق به اجرا درآمدن برنامه ­های کیفیت زندگی کاری، تغییر نگرش­های مدیریتی در همه سطوح ضروری به نظر می­رسد. از طرف دیگر، اتحادیه­های کاری می­توانند در موفقیت یا شکست برنامه ­های کیفیت زندگی کاری نقش بسزایی ایفا کنند. رهبران اتحادیه­ها غالباً معتقدند که پروژه­های کیفیت زندگی کاری ابزارهایی مدیریتی به شمار می­آیند که از طریق آن کارآمدی یا سرعت عمل شغلی کارکنان بالا می­رود، بدون آنکه حقوق کافی برای جبران این فرایند تعیین شود.

2-2-5. الگوهای ارائه‌شده در مورد کیفیت زندگی کاری

تحقیقات فراوان بر کیفیت زندگی کاری و با رویکردهای متفاوت باعث شده است تا محققان الگوهای متفاوتی از کیفیت زندگی کاری ارائه دهند، که علیرغم تشابهات فراوان میان این الگوها، تفاوت­های قابل مطالعه­ای میان آن‌ها دیده می­شود. تبیین شاخص­ها و مؤلفه­های کیفیت زندگی کاری از دیدگاه­های متعدد، این امکان را فراهم می­آورد که از میان آن‌ها الگویی معتبرتر را جهت بررسی برگزید. مهم­ترین شاخص این الگوها، مؤلفه­هایی هستند که جهت اندازه ­گیری کیفیت زندگی کاری مطرح شده ­اند. از این رو، در ادامه شماری از مهم­ترین الگوهای ارائه ­شده توسط صاحب‌نظران حوزه کیفیت زندگی کاری خواهد آمد. این الگوها در جدول 2- 4 توسط نارنجی (1387) دسته­بندی شده ­اند.

 

 

جدول 2- 4. الگوهای ارائه‌شده از کیفیت زندگی کاری توسط پژوهشگران

ارائه­دهنده الگو مؤلفه­های تعریف­شده برای الگو
اسزیلاگی و والاس کیفیت زندگی کاری کارمندان: رضایت شغلی، ارتقاء شغلی، کاهش تنیدگی؛ کیفیت زندگی کاری کارفرمایان: بهره­وری، وفاداری، تطابق، کاهش، انتقال.
مرتن حقوق و مزایا، جدول زمانی کاری، ماهیت شغل، جنبه­های فیزیکی شغل، جنبه­های نمادی­شده داخل و خارج شغل، عوامل سیاسی- اجتماعی- اقتصادی.
انجمن مدیریت ایالات متحده حقوق و دستمزد، مزایا، امنیت شغلی، داشتن شانس انتخاب شغل دیگر در سازمان، نداشتن تنش­های کاری، مشارکت در تصمیم ­گیری، دموکراسی در محل کار، سهیم بودن در سود، وجود نظام بیمه و بازنشستگی، وجود امکانات و خدمات رفاهی و تفریحی.
دسلر داشتن یک شغل باارزش، شرایط کاری ایمن، حقوق و مزایای کافی، امنیت شغلی، سرپرستی شایسته، وجود بازخورد از عملکرد، شرایط اجتماعی مثبت و مساعد، دارا بودن امکانات پیشرفت بر اساس شایستگی، فرصت­های آموزشی و پیشرفت در شغل، واگذاری نقش­ها و ظایف از روی عدالت.
والتون پرداخت منصفانه و کافی، محیط کاری ایمن و بهداشتی، تأمین فرصت رشد و امنیت مداوم، قانون­گرایی در سازمان، وابستگی اجتماعی کاری، فضای کلی زندگی، یکپارچگی و انسجام اجتماعی، توسعه قابلیت­های انسانی.
کامینگز پرداخت کافی و مناسب، محیط امن و سالم، توسعه ظرفیت­های انسانی، رشد و امنیت، تلفیق اجتماعی، قانون­گرایی، فضای کلی کار، تعلق اجتماعی.
سازمان بهره­وری آسیا الف) کیفیت فردی: جنبه­های روان‌شناختی، جنبه­های فیزیکی، جنبه­های اقتصادی؛ ب) کیفیت سازمانی
لوئس کاهش فشار کاری، تعهد و تعلق سازمانی، ارتباطات مثبت، استقلال عمل، مورد شناسایی قرار گرفتن فرد، قابلیت پیش ­بینی فعالیت­های کار، عدالت، مشخص بودن نظام نظارت، تصمیم­های سازمانی، حرفه­گرایی، تحصیلات، تضاد و نقش کم، بازخورد عملکرد شغلی، فرصت­های پیشرفت، پرداخت عادلانه.
مورین اهداف کار، درستی و صحت وجدان، خودمختاری، لذت در کار، شناخت، ارتباطات مثبت.
بلچر مشارکت در تصمیم ­گیری، مشارکت در حل مسئله، به اشتراک­گذاشتن اطلاعات، مورد ارزیابی سازنده قرار گرفتن، دارای روحیه کار دسته جمعی بودن، از امنیت کافی برخوردار بودن، معنی­دار بودن.
کاسیو مشارکت کارکنان، توسعه شغلی، حل تعارض، ارتباط، سلامت، امنیت شغلی، جبران برابر، محیط امن، افتخار
کاپلمن حمایت خانوادگی سازمانی، تعهد عاطفی، تعارض خانوادگی کاری، کار هفتگی فشرده، انعطاف­پذیری در محیط کار، حمایت­های اجتماعی و اطلاعاتی، انعطاف­پذیری در زمان، حمایت و توجه به مسئولیت­ها، مداخله کار در خانواده، مداخله خانواده در کار.
گلیون و کاکس پرداخت عاقلانه و منصفانه، امنیت شغلی، تبعیض و شرایط مناسب محیط کار، اعتماد و اطمینان به رئیس و مافوق، کار جذاب و رضایت بخش، همکاری افراد در محیط کار، تقدیر و قدرشناسی مدیر از تلاش­ها، چشم­انداز شغلی، میزان کنترل در انجام کار، تعادل میان صرف زمان در محل کار با صرف زمان با دوستان، استانداردهای سلامتی و ایمنی محیط کار، رفتار سرپرست یا مدیر با کارکنان، سطح استرس تجربه­شده در کار، آگاهی کارکنان از شرایط کاری، فرصت برای توسعه مهارت­ها.
لوپز حمایت همکاران و سرپرستان، کار تیمی و ارتباطات، مطالبات شغلی و اقتدار در تصمیم ­گیری، ویژگی­های سازمانی، حقوق و مزایا، آموزش و پرورش کارکنان، ارتقاء پیشرفت سازمانی، امنیت و ایمنی شغلی
وارینگ فشارهای شغلی کاهش­یافته، تعهد سازمانی و تعلق، ارتباط مثبت، استقلال، شناخت، رفاه، ابعاد سازمانی، حرفه­گرایی، بازخورد عملکرد شغل، تضاد نقش، فرصت برای پیشرفت، سطح پرداخت منصفانه.

 

2-2-5. اندازه‌گیری کیفیت زندگی کاری

لاولر، به عنوان یکی از پیشگامان پژوهش در زمینه کیفیت زندگی کاری، در سال 1975 بیان می­ کند که هر روشی که برای اندازه ­گیری کیفیت زندگی کاری بکار برده می­شود باید دارای ویژگی­های زیر باشد (مارتل و داپیویس، 2006):

  • قبل از هر چیز، روش اندازه ­گیری باید معتبر باشد، به این معنی که جنبه­های مهم کیفیت زندگی کاری را اندازه ­گیری کند؛
  • روش اندازه ­گیری همچنین باید برای هر کسی که احتمالاً از آن استفاده می­ کند دارای روایی صوری باشد؛
  • باید عینی باشد، در نتیجه باید بدون احتمال هیچ‌گونه دست‌کاری قابل اثبات باشد؛
  • این روش باید توانایی این را داشته باشد که میان تفاوت­های فردی افرادی که در یک محیط کار می­ کنند تفاوت قائل شود.

از طرف دیگر، سی­شور معتقد است که به دلیل پویا بودن مفهوم رضایت، ابزار اندازه ­گیری باید نه­تنها به گذشته شرایط کاری توجه داشته باشد، بلکه رویدادهای آتی این شرایط را نیز مدنظر داشته باشد. او اضافه می­ کند که رضایت شغلی، چه در تئوری و چه در عمل، ساختی جدا نشدنی از کیفیت زندگی کاری است، بنابراین باید به عنوان یک علت، نه به عنوان نتیجه کیفیت زندگی کاری، به حساب آید (مارتل و داپیویس، 2006). در هر صورت، تا کنون مقیاس­های اندازه ­گیری کمی برای سنجش کیفیت زندگی کاری طراحی و اجرا شده است. البته، برخی از این مقیاس­ها نیز زیاد مورد توجه پژوهشگران نبوده­اند و بنابراین از روایی و پایایی کمی برخوردارند.

تعداد مقیاس­های اندازه ­گیری کیفیت زندگی کاری می ­تواند به اندازه تعدد الگوهایی باشد که برای این مفهوم طراحی شده است. به این دلیل که هر کدام از این الگوها می­توانند دارای یک ابزار اندازه ­گیری، از قبیل پرسشنامه، باشند و کیفیت زندگی کاری را مورد بررسی قرار دهند. با این وجود، تا کنون ابزارهای نسبتاً کمی از الگوهای مذکور بر گرفته شده است و پرسشنامه­های اندکی در دست است تا بتوان از طریق آن کیفیت زندگی کاری را اندازه ­گیری کرد و سنجید. در هر صورت، مقیاس کیفیت زندگی مرتبط با کار[4] یکی از این مقیاس­های اندازه ­گیری است که از شش عامل مهم و اصلی برای بررسی اکثر متغیرهای دخیل در کیفیت زندگی کاری افراد استفاده می­ کند. این شش فاکتور اصلی عبارتند از: مقیاس رضایت از کار و شغل، مقیاس بهزیستی کلی، زیرمقیاس استرس شغلی، زیرمقیاس کنترل بر کار، مقیاس تعامل خانه-کار، و مقیاس شرایط کاری (ویکی­پدیا، 2012).

والتون، به عنوان یکی از نظریه­پردازان و الگو پردازان حوزه کیفیت زندگی کاری، بر مبنای الگوی پیشنهادی خود در سال 1973، پرسشنامه­ای در قالب 32 گویه طراحی کرد که در سال­های اخیر توجه بسیاری از محققان – داخلی و خارجی- را به خود جلب کرده است. این ابزار که از هشت بخش تشکیل شده است- بر مبنای هشت مؤلفه الگوی کیفیت زندگی کاری- این متغیر را در قالب 32 سؤال و در طیف لیکرت ( 5 گزینه­ای) کیفیت زندگی کارکنان سازمان­ها را تجزیه و تحلیل می­ کند. در هر صورت، تحقیق حاضر بر مبنای نظری الگوی والتون استوار است و جهت بررسی کیفیت زندگی کاری کتابداران از پرسشنامه کیفیت زندگی کاری والتون استفاده خواهد کرد.

[1] Psyclit and Sociofile

[2] Filipo

[3] Sergy

[4] Work-Related Quality of Life scale (WRQoL)

مطمئناً صاحبان صنایع و مدیران همیشه به دنبال راه­هایی جهت افزایش کارآمدی و اثربخشی سازمان­ها بوده و هستند. نیروی کار و منابع انسانی به عنوان عاملی مهم در زمینه ارتقاء کارایی سازمان­ها مطرح بوده ­اند. از این رو تا حدود زیادی کارایی سازمان وابسته به کارایی نیروی انسانی شاغل در آن‌هاست. توجه به اهمیت نیروی انسانی در سازمان­ها مخصوصاً از بعد از دوره مدیریت علمی بسیار بیشتر شد. از این رو، می­توان گفت که اگرچه اصطلاح کیفیت زندگی کاری تا قبل از قرن نوزدهم استفاده نمی‌شده است، اما تلاش­های مشخصی جهت بهبود وضعیت کارکنان صورت گرفته است، به عنوان مثال برخی از سازمان­ها و شرکت­ها سعی به تقسیم سود شرکت در بین کارکنان خود کرده­اند. در واقع فعالیت­هایی این چنینی را می­توان سرآغازی برای بهبود کیفیت زندگی کاری دانست (گوود[1]، 1989).

همان­طور که ذکر شد، تاریخچه کیفیت زندگی کاری را می­توان در مطالعاتی جستجو کرد که از یک سو به مطالعه رفتارها و نگرش­های انسانی و از سوی دیگر به کارایی شرکت­ها و سازمان­ها پرداخته­اند. التون مایو[2]، از نخستین افرادی است که به این زمینه علاقه نشان داده است و مطالعاتی نیز در این مورد ثبت کرده است. هرچند، مطالعات و پژوهش­های مایو در این رابطه اکنون آثاری کلاسیک به شمار می­آیند. مطالعات او بیشتر روی شرایط محل کار و به طور کلی شرایط کاری متمرکز بوده ­است.

در اواخر دهه­ی 1950 میلادی، پایه­ های مفهومی جدید در علم مدیریت و سازمان با عنوان کیفیت زندگی کاری کم کم در سازمان­ها و شرکت­ها در کشورهای صنعتی شروع به شکل­ گیری کرد. به علاوه، اقتصاد پس از جنگ باعث رشد چشمگیری در بخش خدمات شد، که در اواخر دهه­ی 1960 میلادی، تقریباً 60 درصد شغل­های ایالات متحده را تشکیل می­داد. علی­رغم چنین تغییرات عمده­ای در بازار کار، اکثر شرکت­ها و سازمان­ها بازهم از مدل تیلور در اداره شرکت­ها و سازمان­هایشان استفاده می­کردند، که در نتیجه، شغل­ها بیشتر ماشینی می­شد. در واقع، این بافتی بود که اکثر تحقیقات مربوط به سازمان­ها و منابع انسانی در آن شکل گرفتند. در سوئد، سیاست­های اجتماعی-دموکراتیک دولت تغییر قابل توجهی در شرایط کاری به وجود آورد که بر روی بهزیستی کارکنان بیشتر تأکید کرده بود. این تغییرات در اروپا، باعث شد که در آن سوی آتلانتیک- ایالات متحده- نیز توجه به مدل­های جدید در زمینه مدیریت بیشتر شود (مارتل و داپیویس[3]، 2006).

سرانجام، در اواخر دهه­ی 1960 یکی از کارمندان شرکت جنرال موتورز با نام ایروین بلوستون[4] برای اولین بار از لفظ کیفیت زندگی کاری استفاده کرد. این برنامه اولین برنامه­ی کیفیت زندگی کاری در ایالات متحده به شمار می­رفت که به کارکنان اجازه می­داد تا یک نقش فعال در تصمیم ­گیری­های مرتبط با شرایط کاری­شان بازی کنند. هدف این برنامه عمدتاً ارزیابی میزان رضایت شغلی کارکنان به منظور ایجاد و توسعه­ی برنامه­هایی بود که کارایی کارکنان را افزایش دهد (گوود، 1989).

در هر صورت، دوره قبل از دهه­ی 1970، زمان مناسب و پرباری جهت پژوهش و تبیین مفهوم کیفیت زندگی کاری بود. بدون شک، نقطه­ی اوج این رونق و شکوفایی، کنفرانسی بود که در رابطه با کیفیت زندگی کاری از 24 تا 29 سپتامبر در سال 1972 در نیویورک برگزار شد. یکی از نتایج این کنفرانس احساس نیاز مبرم به همکاری پژوهشگران و سازمان­های مرتبط به منظور ایجاد پایه­ی نظری محکمی در زمینه تحقیقات کیفیت زندگی کاری بود. از این رو، در آگوست 1973، شورای بین‌المللی کیفیت زندگی کاری، با هدف ارتقای تحقیقات و پژوهش­های مرتبط با کیفیت زندگی کاری و همچنین مبادله اطلاعات در زمینه سلامت روان در محیط کار، پایه­گذاری شد. اما علی­رغم پیشرفت­های مذکور در زمینه کیفیت کاری، لاولر[5] در سال 1975 اظهار می­دارد که تعریف روشن و جامعی از کیفیت زندگی کاری، که مورد پذیرش همگان باشد، هنوز ارائه نشده است. او این واقعیت را به طیف گسترده­ای از موضوعات مورد علاقه­ گروه­های گوناگون در سازمان­ها نسبت می­دهد. برای مثال، برخی از آن‌ها در درجه اول به ایستگاه­های کاری ایمن می­پردازند در حالی که برخی دیگر بر روی انگیزش کارکنان با هدف افزایش کارایی تمرکز می­ کنند (مارتل و داپیویس، 2006).

با توجه به فقدان یک تعریف جامع که علایق همه­ی گروه­ها را در برگیرد، لاولر ارکان زیر را جهت دستیابی به یک تعریف ارائه می­دهد. طبق نظر وی، قبل از هر چیز در نظر گرفتن رضایت شغلی به عنوان بخشی مهم از کیفیت زندگی کاری ضروری است. لاولر ادعا می­ کند که تصور و تجسم کیفیت زندگی کاری بدون نیاز به خود شکوفایی و رضایت داشتن از لحاظ روانشناسی قابل پذیرش نیست. از طرف دیگر، او بر روی محدودیت­های پارادایم رضایت شغلی تأکید می­ کند و به این نتیجه می­رسد که این دو مفهوم یکسان نیستند. او ابتدا بیان می­ کند که درجه­ مشخصی از نارضایتی جهت انگیزش کارکنان برای رسیدن به اهدافشان و همچنین تحریک آن‌ها برای ادامه کار ضروری به نظر می­رسد. علاوه بر این، از نقطه­نظر سازمانی، اگر همه کارکنان رضایت کامل شغلی داشته باشند، احتمالاً کارایی سازمان بجای آنکه بهبود پیدا کند صدمه خواهد دید. در نهایت، او اظهار می­دارد که هر تعریفی از کیفیت زندگی کاری باید شامل اندازه ­گیری استرس و تنش محل کار شود، که معمولاً در تحقیقات مرتبط با رضایت شغلی نادیده گرفته شده است (مارتل و داپیویس، 2006).

اما به طور خلاصه، کامینگز و ورلی یک تقسیم­بندی دو دوره­ای را برای توضیح تاریخچه کیفیت زندگی کاری تحت عنوان نهضت کیفیت زندگی کاری در نظر می­گیرند؛ دوره­ی اول به دهه­ی 1950 میلادی باز می‌گردد که با تحقیقات و مطالعات تریست در مؤسسه روابط انسانی تاویستاک شروع می­شود. او در این پژوهش­ها سعی بر افزایش بهره­وری از طریق توجه همزمان به سیستم فنی و سیستم اجتماعی در محیط کار بود. این در حالی بود که تا آن زمان بیشتر بر سیستم فنی جهت افزایش بهره­وری تأکید می­شد. اما، دوره­ی دوم به دهه­ی 1960 میلادی باز می­گردد، زمانی که حقوق مدنی اهمیت بیشتری پیدا کرد و در این دوره بود که تأمین فرصت مساوی برای استخدام، حقوق مساوی برای کار مساوی از جمله مسئولیت­های دولت­ها و کارفرمایان تلقی می­شد. در هر صورت، کیفیت زندگی کاری در دوره اول، به صورت نتایج شخصی کار در رفع نیازهای اولیه فرد تلقی می­شد و در دوره دوم، روش یا نحوه انجام کار نیز در بهبود کیفیت زندگی کاری مورد توجه قرار گرفت و مباحثی چون غنی­سازی شغل، گروه­های کاری خودگردان، کمیته­های مشترک مدیریت و کارکنان و مشارکت کارکنان در تصمیم ­گیری­ها نیز مورد توجه قرار گرفت (پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری، 1388، 142).

در سال 1975، مطالعات سی­شور[6] باعث شد که او مفهوم جدیدی را برای تعریف کیفیت زندگی کاری ارائه دهد. او این مفهوم جدید را کارآمدی در نقش[7] می­نامد، که می­توان آن را به این صورت تعریف کرد، سه جنبه مجزای یک شغل باید در نظر گرفته شود: جوانب مرتبط با کارفرما، جوانب مرتبط با کارکنان، جوانب مرتبط با جامعه. از نقطه­نظر کارفرمایان، کیفیت زندگی کاری در عملکرد تجلی پیدا می­ کند. میزان بهره­وری، سازگاری، بیگانگی کارکنان با کار و شرکت، و رفتارهای مغایر با بهره­وری در این جنبه اهمیت دارد. برای کارکنان، قبل از هر چیز باید به مسائلی مانند درآمد، ایمنی، و رضایت روحی از شغل توجه شود. از این نقطه­نظر، کیفیت زندگی کاری مسائلی مانند رضایت شغلی، تنش و استرس شغلی، حالات عاطفی مختلف، و حالات جسمانی و روانی کارکنان را مد نظر قرار می­دهد. نهایتاً، سی­شور دیدگاه جامعه را به عنوان یکی از نتایج کارآمدی در نقش بیان می­ کند. در این دیدگاه نیز بر مسائلی همچون میزان تولید ناخالص ملی، رشد ارزش ذخیره منابع انسانی، میزان رضایت از زندگی در جامعه، رفتار و نگرش­های اقتصادی، و تأمین رفاه کارکنان تأکید می­شود. پایان نامه

2-2-2. تعریف و توصیف مفهوم کیفیت زندگی کاری

کیفیت زندگی کاری مفهومی گسترده است که برداشت­های گوناگونی از آن وجود دارد و به همین دلیل تعریف آن دشوار است. به علاوه، مفهوم کیفیت زندگی کاری، از ابتدای پیدایشش تا کنون مراحل متفاوت و متعددی- از زمانی که با رضایت شغلی مترادف و مشابه قلمداد می­شد تا زمان حال که مفهومی متفاوت از آن پنداشته می­شود- را پشت سر گذاشته است. از این رو، تا کنون افراد و محققان بسیاری سعی بر تعریف و تشریح این مفهوم کرده­اند، و به دلیل آنکه هر کدام از یک دیدگاه و شاید یک دوره به کیفیت زندگی کاری توجه کرده­اند، میان آن‌ها اختلاف وجود دارد و نمی­توان توافق نظر کلی در این زمینه مشاهده کرد. در پژوهش اخیر، ماتل و دوپیوس (2006) با مطالعه ادبیات و مبانی نظری مرتبط با کیفیت زندگی کاری سعی کرده­اند که تعریف جامعی (در بر گیرنده تمام ابعاد کیفیت زندگی کاری) از این مفهوم ارائه دهند که مورد پذیرش همگان باشد، همچنین ارائه شیوه­ای مناسب جهت محاسبه­ی آن، یکی دیگر از اهداف آن‌ها در مطالعه خود بوده ­است.

جهت تصویر ابهام در تعریف کیفیت زندگی کاری، قبل از دهه­ی 1980، ساشکین و بورک این‌گونه می­نویسند: مفهوم کیفیت زندگی کاری برای افراد مختلف در نقش­ها و شغل­های متفاوت یا برای افراد مشابه در نقش­های متفاوت، یا حتی برای افراد متفاوت در نقش­های مشابه ممکن است دارای معانی و تعاریف گوناگونی باشد. البته این به آن معنی نیست که نمی­توان هیچ تعریف مشخصی از کیفیت زندگی کاری ارائه داد؛ بلکه، سه مؤلفه­ی مورد توافق در اکثر تعاریف مشاهده می­شود: 1) کیفیت زندگی کاری سازه­ای ذهنی است، 2) تعامل جوانب و ابعاد اجتماعی، انسانی، و سازمانی باید در تعاریف مربوطه گنجانده شود، و 3) ارتباطی اجتناب­ناپذیر میان کیفیت زندگی[8] و کیفیت زندگی کاری وجود دارد (مارتل و داپیویس، 2006). به هر حال، تعاریف گوناگونی که از کیفیت زندگی کاری شده است را می­توان به شش دسته تقسیم­بندی کرد (نادلر و لاولر[9]، 1983)؛ در هر دوره برداشت متفاوتی از کیفیت زندگی کاری وجود داشته است و تعاریف مختلف بر مبنای این برداشت­ها ارائه می­شده ­اند. جدول 2- 1 این تقسیم­بندی را نمایش می­دهد.

جدول 2- 1. تعاریف کیفیت زندگی کاری

برداشت­های متفاوت از کیفیت زندگی کاری دوره­های مختلف تاریخی کیفیت زندگی کاری
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک متغیر سال­های 1969 تا 1972
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک رویکرد سال­های 1969 تا 1975
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک روش سال­های 1972 تا 1975
کیفیت زندگی کاری به عنوان یک نهضت سال­های 1975 تا 1980
کیفیت زندگی کاری به عنوان همه چیز سال­های 1979 تا 1982
کیفیت زندگی کاری به عنوان هیچ­چیز

 

در تلاشی دیگر برای تقسیم­بندی تعاریف کیفیت زندگی کاری، مارتل و داپیویس (2006) تعاریف متعددی را در پژوهش خود آورده­اند و به گفته آن‌ها هر کدام از این تعاریف بیانگر پیشرفت­های نظری دوره­ی خودش است. جدول 2- 2 این تعاریف را دسته­بندی کرده است.

جدول 2- 2. برخی از تعاریف مهم کیفیت زندگی کاری در سی سال اخیر

نویسنده (گان) سال تعریف
بویسورت 1977 کیفیت زندگی کاری مجموعه ­ای از پیامدهای مفید زندگی کاری برای افراد، سازمان، و جامعه است.
کارلسون 1980 کیفیت زندگی کاری هم به عنوان یک هدف و هم به عنوان فرایندی پیوسته جهت دستیابی به این هدف تلقی می­شود. کیفیت زندگی کاری، به عنوان یک هدف، تعهد هر سازمان برای بهبود وضعیت کاری (ایجاد ارتباط بیشتر، بهبود جلب رضایت، و محیط کاری و شغلی مناسب برای همه­ی افراد در سطوح مختلف سازمانی) است. کیفیت زندگی کاری، به عنوان یک فرایند، مشارکت فعال همه افراد سازمان جهت تحقق بخشیدن به این هدف را نیاز دارد.
نادلر و لاولر 1983 کیفیت زندگی کاری یک شیوه تفکر در مورد مردم، کار، و سازمان­هاست. عناصر مشخص آن عبارتند از: 1) توجه نشان دادن به تأثیر کار بر مردم و بهره­وری سازمان، و 2) ایده مشارکت در حل مسائل سازمانی و تصمیم ­گیری.
کایرنان و ناتسون 1990 کیفیت زندگی کاری، تفسیر فرد از نقش خود در محیط کار و تعاملی که آن نقش با انتظارات دیگران دارد است. کیفیت زندگی کاری افراد به طور جداگانه تعیین، طراحی، و ارزیابی می­شود. بنابراین کیفیت زندگی کاری یعنی چیزهایی وجود دارد که برای هر فرد، و احتمالاً برای افراد با سن­ها، سطح شغلی، و یا موقعیت­های گوناگون در سازمان تفاوت دارد.
کرس و بوت-کِولی 1993 کیفیت زندگی کاری یک شیوه تفکر در مورد مردم، کار، و سازمان­هاست
سِرجی، افراتی، سیگل، و لی 2001 … رضایت کارکنان (با طیف گسترده­ای از نیازها) از منابع، فعالیت­ها، و درآمدهای بدست آمده در محل کار، بیانگر کیفیت زندگی کاری است.

 

همان­طور که ذکر شد، کیفیت زندگی کاری دارای ابعاد متفاوتی است و از ابتدای ظهورش تعاریف متفاوتی از آن شده است. شمار این تعاریف در دو دهه­ی اخیر بیش از ادوار دیگر بوده و محققان (با زمینه ­های گوناگون) مختلف هر کدام از دیدگاه متفاوتی به این مسئله پرداخته­اند. پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری (1388، 127-130) نیز تعداد زیادی از این تعاریف را در کتاب خود جمع­آوری کرده­اند؛ هرچند، سعی آن‌ها بر این بوده ­است که تعاریفی را انتخاب کنند که دیدگاه­های مختلف نسبت به این مفهوم را ارائه دهند و حتی­المقدور از ذکر تعاریف کاملاً مشابه خودداری کنند. شماری از این تعاریف عبارتند از:

  • فلدمن (1986) کیفیت زندگی کاری را در کیفیت روابط بین کارکنان و کل محیط کار خلاصه می­ کند و اظهار می­ کند که در اکثر برنامه­ها و فعالیت­هایی که در جهت بهبود کیفیت زندگی کاری انجام می­شود در کنار و به موازات توجه به ابعاد فنی و اقتصادی، که بیشتر مورد توجه سازمان­ها می­باشد، ابعاد انسانی نیز مورد توجه و تأکید قرار گیرد.
  • ورتر و دیویس (1989) کیفیت کاری مناسب را برخورداری از سرپرستی خوب، شرایط کاری خوب، حقوق و مزایای مکفی و شغل چالش­انگیز، جالب و سودمند تعریف کرده­اند.
  • دوبرین، ایرلند و ویلیامز (1989) کیفیت زندگی کاری را فرایندی تعریف می­ کنند که از طریق آن تمام کارکنان سازمان از طریق کانال­های ارتباطی که بدین منظور تعبیه شده، در طراحی شغل و محیط کاری خویش سهیم می­شوند. برنامه ­های کیفیت زندگی کاری، فرصت­هایی را برای کارکنان فراهم می­ کند که طی آن طیف وسیعی از نیازهای آن‌ها در شغل و محیط کارشان ارضا شود. به عقیده آن‌ها کیفیت زندگی کاری اشکال متنوعی دارد و فصل مشترک همه آن‌ها این است که اختیار کار و محیط کار به کارکنان واگذار شود و از آن طریق، تعهد، رضایت، و بهره­وری آن‌ها افزایش یابد.
  • دولان و شولر (1997) کیفیت زندگی کاری را فرایندی می­دانند که از طریق آن همه اعضای سازمان از مجاری ارتباطی باز و مناسب، که به این منظور تعبیه شده، در تصمیم ­گیری­هایی که بر شغل آن‌ها و محیط کارشان تأثیر می­گذارد، به نوعی مشارکت کنند و از این رو، رضایت شغلی آن‌ها بیشتر می­شود و تنش­های روانی ناشی از کار کاهش می­یابد. به نظر آن‌ها کیفیت زندگی کاری نوعی فرهنگ سازمانی یا شیوه­ی مدیریت است که کارکنان در نتیجه آن احساس مالکیت و تعلق، خودگردانی، مسئولیت و عزت نفس می­ کنند. در نتیجه، اهداف و فعالیت­های کیفیت زندگی کاری عبارت است از ایجاد احساس مسئولیت نسبت به شغل و سازمان، رضایت شغلی، دخالت و مشارکت در تصمیم ­گیری­ها، رعایت و حفظ احترام و شأن و منزلت آن‌ها. البته سازمان همه­ی این تدابیر را با این هدف و امید پیش می­گیرد که عملکرد کارکنان از لحاظ کمی و کیفی بهبود یابد.
  • گرین­برگ و بارون (1997) در تعریف کیفیت زندگی کاری می­گویند که کیفیت زندگی کاری یکی از فنون بالندگی سازمانی است که به منظور بهبود کارکرد سازمان، از طریق انسانی­تر و دموکراتیک­تر کردن محل کار و دخالت دادن کارکنان در تصمیم ­گیری­ها، طراحی شده است.
  • مورهد و گریفین (1998) در تعریف این مفهوم به نقل از لوید و سوتل اظهار می­ کنند که کیفیت زندگی کاری میزانی است که کارکنان از طریق آن می­توانند مهم­ترین نیازهای خود را از طریق تجربیاتشان در سازمان و محیط کار ارضا کنند.
  • شرموهورن (2002) کیفیت زندگی کاری را تجارب کلی انسان در محل کار تلقی کرده و معتقد است که بخش از پاسخگویی مدیریت عبارت از این است که ضمن آنکه سعی دارد عملکرد سازمان را افزایش دهد، کیفیت زندگی کاری مطلوب را نیز برای کارکنان فراهم سازد. به عبارت دیگر در محیط کاری جدید، عملکرد فردی و سازمانی بایستی به موازات جلب رضایت کارکنان از طریق ارائه کیفیت زندگی کاری مطلوب برای آنان تأمین شود.
  • نیواسترام و کیت­دیویس (2002) کیفیت زندگی کاری را به معنی مطلوبیت یا عدم مطلوبیت شغلی از دیدگاه و منظر کارکنان می­دانند. به عبارت دیگر برنامه ­های کیفیت زندگی کاری روش­هایی هستند که از آن طریق سازمان­ها تشخیص می­ دهند که مسئولیت آن‌ها عبارت است از ایجاد مشاغل و شرایط کاری به گونه­ای که هم برای افراد جذاب و مطلوب باشد و هم موجبات سودآوری و سلامت اقتصادی سازمان را فراهم کند.
  • فرهنگ جامع مدیریت (1376) کیفیت زندگی کاری یا کیفیت شغلی را شرایطی تعریف می­ کند که در آن یک کارمند از مزایایی چون سرپرستی خوب، محیط کار مطلوب، حقوق و مزایای مکفی و عادلانه، و شغلی چالش­انگیز و رضایت­بخش بهره­مند باشد. البته این تعریف به تعریف ورتر و دیویس بسیار نزدیک است.

به طور کلی، آنچه از تعاریف فوق برمی­آید آن است که افزایش و پیشرفت کیفیت زندگی کاری در گرو هماهنگی میان اهداف و نیازهای کارکنان و سازمان­ها است. در هر صورت، در جستجو برای دستیابی به یک توافق نظر در رابطه با تعریف کیفیت زندگی کاری، شورای کیفیت زندگی کاری ایالات متحده تعریف زیر را ارائه داده است:

“بهبود کیفیت زندگی کاری یعنی هر فعالیتی که در هر یک از سطوح سازمان در جهت افزایش اثربخشی سازمان از طریق رشد کارکنان و ارتقاء شأن و منزلت انسانی آن‌ها صورت می­گیرد؛ فرایندی که از طریق آن طرف­های ذی­نفع سازمان، یعنی مدیریت، اتحادیه­های کارگری، و خود کارکنان یاد می­گیرند که چگونه با یکدیگر کار کنند و مشخص می­سازند که چه اقدامات، تغییرات و پیشرفت­هایی مطلوب و اثربخش است و بایستی صورت گیرد تا هم اهداف سازمانی تحقق یابد و هم کیفیت زندگی کاری برای تمام اعضای سازمان بهبود یابد” (پرداختچی، قهرمانی، و گلدوست جویباری، 1388، 127).

[1] Goode

[2] Elton Mayo

[3] Martel and Dupuis

[4] Irving Bluestone

[5] Lawler

[6] Seashore

[7] Effectiveness in work roles

[8] Quality of Life (QOL)

[9] Nadler & Lawler

این روش به صورت هفته­ یک جلسه 90 دقیقه­ای و برای اجرا در یک دوره­ی 10 جلسه‌ای برنامه‌ریزی‌شده است. این شیوه مداخله به بیماران کمک می‌کند تا از محیط حمایت‌کننده‌ای که برای سازگاری بهتر آن‌ها با تشخیص و درمان بیماری HIV ضروری ست بهره‌مند شوند. در طی دوره درمان ترس بیماران از زندگی با یک بیماری دارای تهدید جدی مرگ بررسی و روی آن کار می‌شود. بیمار درعین‌حال راهبردهای شناختی و رفتاری که به او کمک می‌کند تا با بیماری خود بهتر مقابله کند را فرامی‌گیرد. در طی این فرایند از بیمار خواسته می‌شود تا داستان‌های خود را در مورد زندگی، افکار و احساسات فردی در مورد تجربه بیماری HIV، اندوهی که در مورد از دست دادن سلامت و عزیزان دارند، تعریف کنند و ترس‌های خود را در این زمینه بررسی نماید. علاوه بر این بیمار یاد می‌گیرند تا افکار خود را آزمایش کرده و چهارچوب و تعابیر جدیدی برای افکار و باورهای خود برگزیند تا بتوانند چشم‌انداز مثبت تری پیدا کند. سعی بر آن است که به بیمار کمک شود تا تسلط خود را بر زندگی خویش تجربه کرده و روابط خود را با دیگران و جهان توسعه دهند. اولویت‌های زندگی نیز مجدد ارزیابی می‌شود تا نشانگان افت روحیه را کاهش داده و بیمار را به طرف زندگی درون­زا و اصیل تر و دارای کیفیت زندگی بهتر و بامعنا سوق دهد. تکلیف منزل نیز تعیین می‌شود تا مهارت‌های فردی بهتر جا افتاده و یادگیری مستقر شود (بهمنی و همکاران، 1389).

2-6 نتایج تحقیقات انجام‌شده در داخل و خارج از کشور

2-6-1 تحقیقات انجام‌شده در داخل کشور:

بررسی پژوهش‌های انجام‌شده در کشور حاکی از آن است که تاکنون هیچ پژوهش توصیفی یا آزمایشی که در آن‌ها به نشانگان افت روحیه در افراد مبتلا به HIV پرداخته شده باشد، انجام نگرفته یا حداقل گزارش نشده است. تنها دو مطالعه در ایران صورت گرفته که متغیر نشانگان افت روحیه را در جمعیت زنان مبتلا به سرطان پستان و سالمندان بررسی نموده است.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه­ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در زنان مبتلا به سرطان پستان و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان و زنان سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان (22/37) با توجه به نمره برش (30<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.

بهمنی، نقیائی، علی­محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه­ای با عنوان بررسی رابطه­ سه متغیر اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی در مادران کودکان مبتلا به بیماری­های بالقوه مهلک به این نتیجه رسیدند که بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

رحیمی و همکاران (1393) در مطالعه­ای تحت عنوان «اثربخشی مشاوره­ی شناختی معنویت­محور بر کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان» به این نتیجه رسیده اند که رویکرد مشاوره­ی شناختی معنویت­محور می ­تواند در کاهش نشانگان افت روحیه سالمندان و حتی هر مشکل روحی و روانی دیگری که ریشه ­های وجودی، معنوی و شناختی دارد، موثر واقع شود.

مطالعات روان‌درمانی‌های انجام‌شده بر روی HIV:

روائی، حسینیان و صمدی (1385) به منظور بررسی تأثیر روان‌درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی بیماران به این نتیجه رسیدند که روان­درمانی حمایتی بر بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا با توجه به عوامل کلی سلامت جسمانی و روانی تأثیر دارد.

سلگی، هاشمیان و سعیدی (1386) در مطالعه خود به بررسی تأثیر شناخت درمانی گروهی در کاهش افسردگی مردان مبتلا به HIV مثبت پرداختند نتایج آن‌ها نشان داده بود که گروه درمانی شناختی می ­تواند یک روش موثری در کاهش افسردگی و افزایش کیفیت زندگی آن‌ها باشد.

همچنین قزلسفلو و اثباتی (1390) در تحقیقی نشان دادند که گروه درمانی امید محور باعث بهبود کیفیت زندگی مردان مبتلا شده بود. حال با توجه به بیماری HIV و تبعاتی که برای بیمار به همراه دارد و کمبود پژوهش­های حاضر در مورد اثربخشی درمان روان‌شناختی بر افراد مبتلا به HIV مثبت پژوهشگر به دنبال آن برآمد تا با درمان روان­شناختی موثر (شناخت درمانی هستی­نگر) بتواند به کاهش تبعات روانی –اجتماعی ذکرشده در زندگی بیماران بپردازد.
پایان نامه
رحمتی نجار کلائی و همکاران (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان تجربیات بیماران مبتلا به ایدز از ننگ اجتماعی: یک مطالعه کیفی بیان کردند که اكثر بيماران بر مسئله فقدان درمان قطعي بيماري و ناامیدی به زندگی تأكيد مي­نمودند و عاقبت خود را مرگ و نيستي مي­دانستند؛ به طوري كه اين نااميدي روي كيفيت زندگي اين افراد تأثير نامطلوبي داشته و انتظار مرگ را در ذهن آن‌ها مدام به تصوير مي­كشيد همچنین بیماران این ناامیدی را از اثرات مهم این بیماری بر روی روحیه خود بیان کرده‌اند.

علیزاده و بهرامی (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان بررسی تأثیر برنامه رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی بر تاب آوری و سلامت روان زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی به این نتیجه دست یافتند که آموزش مفاهیم رویکرد رفتاردرمانی عقلانی-هیجانی می‌تواند بر افزایش سطح تاب آوری و کاهش اضطراب و افسردگی زنان مبتلا به اچ.آی.وی/ایدز دارای سابقه سوءمصرف مواد و رفتارهای پرخطر جنسی موثر باشد.

در ایران پژوهش‌های متعددی در زمینه‌ی شناخت درمانی هستی­نگر صورت گرفته است که شامل:

بهمنی، اعتمادی, شفیع آبادی، دلاور و قنبری مطلق (١٣٨٩) در مطالعه­ای با عنوان مقایسه اثربخشی دو روش مداخله «شناخت­درمانی آموزش محور به سبک مایکل فری» و «گروه درمانی شناختی/وجودگرا» بر امیدواری، عزت نفس و کیفیت زندگی زنانی که پس از شروع درمان سرطان غیر منتشر سینه، علائم افسردگی از خود بروز داده­اند، نشان داده است که میانگین افسردگی بعد از مداخله در گروه درمانی شناختی وجودگرا کمتر از شناخت­درمانی آموزش محور است و افسردگی هر دو گروه نیز پایین­تر از گروه گواه بوده و تفاوت­ها از نظر آماری معنادار است. در متغیر امیدواری نیز تأثیر روش گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری بیشتر از روش شناخت­درمانی آموزش محور و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بوده و هر دو گروه نیز میانگین بیشتری نسبت به گروه کنترل به دست آورده‌اند. در متغیر عزت نفس میانگین‌های دو گروه آزمایش با یکدیگر برابر اما با میانگین گروه کنترل تفاوت معنادار دارد. مقادیر میانگین نشان می­دهد که عزت نفس در هر دو گروه نسبت به گروه گواه افزایش داشته و این تفاوت از نظر آماری معنی­دار است. میانگین کیفیت زندگی در دو نوع مداخله شناخت­درمانی آموزش محور و گروه درمانی شناختی وجودگرا با یکدیگر تفاوت نداشته اما نسبت به گروه کنترل بیشتر بوده است. این تفاوت­ها نیز به لحاظ آماری معنی‌دار است.

بهمنی، اسکندری، حسنی، دکانه­ای فرد و شفیع آبادی (1390) در مطالعه‌ای تحت عنوان « اثربخشی گروه درمانی شناختی وجودگرا بر افزایش امیدواری و کاهش افسردگی والدینی که فرزندانشان به دلیل ابتلا به سرطان تحت درمان‌های پزشکی قرار دارند» به این نتیجه رسیده است که گروه درمانی شناختی وجودگرا می‌تواند در افزایش امیدواری والدین فرزندان مبتلا به سرطان موثر باشد.

بهمنی، کرمانی رنجبر، قنبری مطلق و اسکندری (1391) در مطالعه­ای تحت عنوان« اثربخشی مداخله گروه درمانی شناختی وجودگرا بر بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پستان» نشان داده است که این رویکرد باعث افزایش و بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به سرطان پستان شده است.

بهمنی، معتمد (1391) در مطالعه‌ای تحت عنوان « اثربخشی گروه درمانی شناختی- هستی نگر بر افزایش امیدواری در زنان مبتلا به همودیالیز» به این نتیجه رسیده است که ميانگين اميدواري در گروه زناني كه در معرض مداخله گروه درماني شناختي هستي نگر قرارگرفته‌اند به نحو بازر و معنی‌داری از گروهي كه (گروه كنترل) در معرض اين مداخله قرار نگرفته‌اند، افزايش يافته است.

مشاورینی که از دیدگاه وجودی به روان­درمانی می‌نگرند، بر مسئولیت شخص مراجع در زنده کردن خود واقعی‌اش تأکید دارند. تفکر وجودی به این امر اشاره دارد که تفاوت واقعی انسان‌ها با سایر موجودات در این است که انسان‌ها ظرفیت و توانایی لازم برای خود راهبری و ارائه رفتارهایی آگاهانه و ارادی را در اختیار دارند. به همین سبب لازم نیست که افراد مانند اشیایی منفعل قربانی فشارهای اجتماعی، محرک‌های محیطی و نیازهای غریزی خود باشند. وقتی مراجعی به بحران وجودی دچار شده باشد، وظیفه مشاور این است که با حمایت و یاری‌رسانی او را تحریک به تلاش کند، تلاشی که از طریق آن بتواند کنترل هستی‌اش را در دست گیرد. در فرآیند تغییر، مراجع باید نیروی لازم را از طریق اعتماد به مرجع قیاس درونی‌اش کسب کند و ابراز اصلی در این راه چیزی نیست جزء خواستن مراجع. مشاور علت اصلی ایجاد تغییر در مراجع نیست و از تکنیک تعیین‌شده خاصی هم در این زمینه استفاده نمی‌کند. باید اشاره کرد که نیاز اصلی مراجع در فرآیند ساخت مجدد خود[1]، بهره بردن از رابطه مشاوره‌ای خاصی است که در آن مشاور فردی است باتجربه و همدل که تلاش‌های مراجع را در جهت یافتن صحیح ارج می‌نهد (کوری،1937، شفیع آبادی و حسینی، 1390).

درمان‌های پدیدار شناختی و وجودی به وجود از منظر رابطه‌ای توجه کرده‌اند (هالینگ[2] و نیل[3]، 1989؛ نقل از اوتنز[4] و هانا[5]، 1998) و از واژه میان ذهنی[6] برای اشاره بر اینکه چگونه در سطح بنیادین، بشر در عین جدا بودن، به هم پیوسته و متصل هستند، استفاده می‌کند (هاسرل، 1936، 1970؛ نقل از اوتنز و هانا، 1998) و درعین‌حال همیشه متوجه نیازهای درمانی هر یک از مراجعان به تنهایی است.

در درمان وجودی عقیده کلی و یا پنداشت شناختی وجود دارد مبنی بر اینکه افراد معانی شخصی و منحصربه‌فرد خود را می‌سازند و اینکه این معانی عمیقاً زندگی‌شان را متأثر می‌سازد (ریسکایند[7]، 1995؛ نقل از اوتنز و هانا، 1998). لذا می­توان گفت درمان عبارت است از تسهیل جستجوی معنا و هدف در زندگی، ارتقای روابط و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش‌های انطباقی (کیسان و کلارک،٢٠٠٢) و احساس معنا و آرامش ذهنی که می‌تواند به عنوان نقطه پایانی عمومی درمان تعبیر شود (موراتا و موریتا،٢٠٠۶).

برای وجودگرایان درک یک فرد به معنای مطالعه جهان او به تفصیل و عمیق است (اوتنز و هانا،١٩٩٨)، لذا از این منظر مشخصه سلامت وجودی می‌تواند یک جهت‌گیری درونی و برونی سیال و روان باشد با معانی آکنده‌ای در درون و بیرون خویشتن (فرانکل،1967، هایدگر،1927؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389)، همچنین در فرآیند درمان از مکانیزم استدلال منطقی و مناظره‌ای، سود می‌برد که به موجب آن بر هشیاری و آگاهی مراجع بسیار تأکید می‌شود (هنا، 1994، هنا و اوتنز،1995).

بنابراین درمان وجودی در فضایی تفسیری و رابطه­ای عمل می­ کند (اسپینلی، 2007) و هدفش اختیار دادن به مراجعین برای داشتن شجاعت و آزادی برای حرکت از وضعیت ناخوشایند کنونی به سمت پذیرفتن و در آغوش گرفتن خطرات خلق یک آینده مطلوب است. این هدف درمانی عمدتا از طریق مواجهه‌های موثق و اصیل به دست می‌آید و ناگفته پیداست که درمان وجودی نمی‌تواند از درمانگر به عنوان یک فرد جدا باشد و درمان را می‌توان به عنوان بودن و حضور درمانگر نیز تعریف کرد (داپلاک 1997، نقل از ونگ و ونگ[8]،2013).

هدف اصلی در درمان وجودی این است که مراجعین، شیوه صحیح تری را در زندگی دنبال کنند. بدان معنا که به آن‌ها کمک کنیم تا افراد مسئولی باشند، ارزش‌هایشان را خودشان انتخاب کنند، اهدافشان را بیابند، تعریف کنند و بر آن اساس زندگی نمایند. مشاورین سپس باید، مراجعین خود را در انجام کارهایی که بر اساس اهداف و ارزش‌هایشان بنا شده است تشویق و حمایت کنند (کوری،1937، شفیع آبادی و حسینی، 1390).

در این راستا کرنی (٢٠٠٠) رنج را به عنوان «تجربه ناشی از آسیب به کلیت فرد» می‌داند که در عمق روان فرد اتفاق می‌افتد، بنابراین شفابخشی، تحت شرایط تحمیلی و به اجبار رخ نمی‌دهد بلکه در محیط امن و مطمئنی که مؤلفه‌های اصلی آن همدلی، شفقت و مراقبت از افراد است، صورت می‌گیرد. این فرایند به بیمار آزرده و رنجیده اجازه می‌دهد به آزادی درون ذات خود را مشاهده کند و رنج‌ها و دردهایش را دریک فضای شفابخش، بیرون بریزد (نقل از لی می و ویلسون، ٢٠٠٨). پایان نامه

سه وظیفه درمانی بر عهده درمانگر است: 1) کمک کردن به درمان‌جو در تشخیص دادن این موضوع که آن‌ها در فرآیند درمان به خودی خود کاملاً حضور ندارند و بدانند که این حالت می‌تواند آن‌ها را خارج از درمان محدود کند. 2) حمایت کردن از درمان‌جویان در روبرو شدن با اضطراب‌هایی که مدت طولانی از آن‌ها اجتناب کرده‌اند و 3) کمک کردن به درمان‌جویان در بازنگری خود و دنیای خویش به صورتی که اصالت بیشتری را در ارتباط با زندگی پرورش دهند. افزایش آگاهی هدف اصلی درمان وجودی است طوری که به درمان‌جویان امکان می‌دهد دریابند که امکانات دیگری هم وجود دارند که قبلاً تشخیص داده نمی‌شدند. درمان‌جویان به این شناخت می‌رسند که قادرند تغییراتی را در نحوه بودن خویش در این دنیا ایجاد کنند (کوری، 2005).

2-5-3 شباهت و تفاوت دیدگاه شناخت درمانی بک با رویکرد وجودی:

چگونگی ادراک فرد و تعبیر و تفسیری که او از رویدادهای زندگی می‌کند در دیدگاه‌های وجودی نیز همانند رویکرد شناخت درمانی مورد تأکید خاص قرار دارد و روشی که هر دو شیوه برای نزدیک شدن به دنیای بی‌همتا و منحصربه‌فرد ذهنی مراجع بکار می‌برند عمیقاً متأثر از مفاهیم پدیدار شناختی [14]است (بهمنی و همکاران، 1389).

علاوه بر این به اعتقاد هار[15] و لامب[16](1983) عوامل وجودی نظیر قصد و هدف در زندگی و یا هر دلیلی که فرد در زندگی برمی‌گزیند را نیز می‌توان به عنوان نوعی از پدیده‌های شناختی در نظر گرفت که محصول فرآیندهای فراشناختی[17] نظیر خودآگاهی عقلانی[18] و نیز ظرفیت فکر کردن در مورد آن دسته از فرآیندهای ذهنی که برای زندگی معنی می‌آفرینند، هستند. به این ترتیب به عنوان فراشناخت، اگرچه عوامل وجودی در ذات خود ماهیتی شناختی دارند اما معنی جدید و وسیع‌تری را نیز برای در بر گرفتن سایر جنبه‌های تجربه بشری نظیر معنی، مفهوم و هدف در بر می‌گیرد (نقل از وانیس[19]، 1990). در واقع واژه «وجودی» بنا بر تعریف به معنایی که فرد برای زندگی قائل است اشاره دارد، درحالی‌که «شناخت» مفهوم کلی تری است که به طور مشخص به قصد و هدف در زندگی اشاره نمی‌کند؛ بنابراین واژه وجودی در مضمون خود به جنبه‌های خاص تری از شناخت نیز اشاره دارد ولی نمی‌توان گفت که هر آنچه که شناختی است لزوماً وجودی نیز هست. از این رو اگرچه هر آنچه که «وجودی» است به طور ضمنی به شناخت نیز دلالت دارد اما برعکس آن صادق نیست و نمی‌توان گفت که هر مضمون «شناختی» لزوماً بر مفاهیم وجودی دلالت دارد. هم روان‌درمانگران وجود گرا و هم روان­درمان­گرایان شناختی در این نظر که بازسازی معنا در رشد و پویایی شخصیت فرد نقش محوری در کمک به ایجاد تغییرات مثبت بازی می‌کنند نیز با یکدیگر موافق هستند (بورنشتاین، 2004؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

از نظر ادواردز[20] نیز هر دو دیدگاه در اهمیتی که به تغییر آگاهی در جریان درمان می‌دهند با یکدیگر مشابهت دارند. روان‌درمانگران وجودی به دنبال توسعه آگاهی فرد از طریق کاهش استحکام سازوکارهای دفاعی باهدف کمک به مراجع تا بتواند آن جنبه­هائی از خود را که قبلاً آن‌ها را انکار یا تحریف می‌کرد هستند. شناخت درمانگرها نیز به دنبال توسعه دیدگاه[21] مراجع از طریق کاربرد روش‌های جدید تفکر و جانشین کردن پاسخ‌های نامعقول[22] با پاسخ‌های معقول[23] یا پاسخ‌های مبتنی بر تفکر منطقی هستند) ادواردز، نقل از بورنشتاین[24]، 2004).

بورنشتاین (2004) در مقاله جذاب خود در مورد مقایسه و تلفیق دو دیدگاه وجود گرا و شناختی در درمان اختلال شخصیت وابسته، کوشید تا دو دیدگاه مذکور را از منظر توجهشان به خویشتن، فرض‌هایشان در مورد مفهوم علیت[25]، تمرکزشان بر تعبیر و تفسیر[26]، فرایند تغییر[27]، یادگیری آزمون مدار[28] و نقش درمانگر در فرایند درمان، درمان، مقایسه کند (بورنشتاین، 2004، نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

2-5-4 درمان‌های تلفیقی

به نظر می‌رسد وقت آن فرا رسیده باشد تا به جای تاکید و تلاش برای اثبات کارآمدی یک رویکرد ویژه برای درمان انواع آزردگی­های روانی بکوشیم تا از رویکردهای تلفیقی برای پاسخ به نیازهای خاص یک آزردگی ویژه استفاده کنیم. مسر[29] مفهوم انطباق انضمامی[30] را به عنوان روشی برای ترکیب راهبردهای درمانی باهدف افزایش کارآمدی درمان مطرح کرده است. او توصیه می‌کند که ابتدا بر اساس ویژگی‌های شخصیتی مراجع و مشکل فعلی او یک طرح درمان زمینه‌ای را طراحی کرده و سپس بر اساس سایر الگوهای مداخله­ای این طرح اولیه را به گونه­ای تکمیل کنیم که بیش‌ترین تناسب را با وضعیت خاص درمان‌جو و یا نوع خاصی از اختلال پیدا کند (مسر،1992؛ بورنشتاین، 2004؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

2-5-4-1 شناخت درمانی­های تلفیقی

در طی سال­های اخیر توسعه زیادی در معرفی درمان­های مبتنی بر دیدگاه شناختی تحقق پیدا کرده است. از این جمله می‌توان به درمان‌های شناختی/تحلیلی (رایس، 1989)، رفتاردرمانی دیالکتیک (لینچان، 1993)، شناخت درمانی مبتنی بر توسعه آگاهی که درمانگری به اسم سیگال آن را معرفی کرده است (سیگال، 2002) و شناخت درمانی وجود گرا که به وسیله کیسان (1994) برای کمک به گروه‌های خاصی از بیماران ارائه شده است، اشاره کرد.

2-5-5 شناخت درمانی هستی نگر

شناخت درمانی هستی نگر به صورت گروهی نخستین بار توسط کیسان و همکاران (1994) برای کمک به پژوهشگران در بررسی اثربخشی گروه درمانی بر طول عمر و کیفیت زندگی زنان مبتلا به مراحل غیر منتشر سرطان پستان در قالب یک برنامه استاندارد مداخله روان‌شناختی عرضه شد. هدف ویژه این برنامه کمک به زنان یاد شده بود تا بتوانند برای مقابله کارآمد تر با بیماری سرطان نگرش مثبت تری به زندگی پیداکرده و اصیل و درون زا تر زندگی کنند (کیسان، میاچ، بلاچ و اسمیت، 1994؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

این روش درمان به دنبال آگاهی از عدم تناسب رویکردهای روان‌درمانی رایج تا آن هنگام، با نیازها و شرایط خاص بیمارانی که به تازگی از ابتلا خود به سرطان آگاه شده و مشغول مداوا بودند، ارائه شد. در واقع تا آن موقع اغلب روش‌های مداخله بر حمایت‌های اجتماعی و آموزش راهبردهای شناختی رفتاری متمرکز بود (فاوزی و همکاران، 1995) و نسبت به نگرانی­های مهم وجودی این افراد بی‌توجهی می­شد.

همان طور که قبلاً اشاره شد، کیسان مضامین وجودی نظیر مرگ، معنا، اندوه، تنهایی، آزادی و منزلت را به عنوان چالش‌های کلیدی وجود در افراد مبتلا به بیماری‌های بدخیم معرفی کرده است. علاوه بر این او تصور می‌کند که بیماران ممکن است در اثر تجربه هیجان‌های مرتبط با مضامین وجودی فوق روحیه خود را از دست داده و احساس بی روحیگی کنند (کلارك و کیسان، 2002؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

میلسپاق[31](2005) نیز درد روحی را محصول آگاهی فرد از احتمال مرگ زودهنگام، از دست دادن روابط، از دست دادن خویشتن، از دست دادن معنی و کنترل بر خود و شرایط می‌داند. او معتقد است که چنین دردی را فقط می‌توان از طریق ایجاد خود تأییدی و تعالی بخشیدن به خواست‌ها و مقاصد و دستیابی به احساس درونی کنترل بر اوضاع به دست آورد (نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

مک گراس[32](2002) مدلی از درد روحی را ارائه کرده است که بر اساس آن ابتلا به بیماری‌های تهدیدکننده زندگی نیازهای زیادی را تحمیل می‌کند که می‌توانند قابلیت افراد را برای معنی دادن به تجربه‌های زندگی­شان تحت تأثیر قرار دهند و باعث شوند تا آن‌ها نتوانند به زندگی پیوند زده و بنابراین به احساس پوچی و خلأ دچار شوند. از طرف دیگر کرنای و مونت (2000) درد روحی را به عنوان نوعی بریدگی و انفصال که باعث احساس از خود بیگانگی و فاصله گرفتن فرد از آن جنبه­هائی از عمیق‌ترین سطوح وجودی خود که می‌توانند به فرد معنا، امید و مقصود بدهد، دانستند. درد روحی می‌تواند از طریق علائم روان‌شناختی، زیست‌شناختی، مشکل در روابط بین فردی خود را نشان دهد که کرنای و مونت (2000) آن را بحران ایمان نیز نامیده‌اند.

به رغم کیسان، درمان آزردگی‌های وجودی یا همان نشانگان افت روحیه و از دست دادن روحیه در این بیماران، شامل تسهیل جستجوی معنی و مقصود در زندگی، گسترش ارتباطات فردی و کمک به بیمار برای توسعه افکار و نگرش­های سازگار و مناسب است (کلارك و کیسان، 2002؛ نقل از بهمنی و همکاران، 1389). موراتا[33](2003) ویژگی دیگری را نیز با تعریف خود از درد و رنج روحی به وسیله احساس‌های بی‌معنایی، بی‌ارزشی، فقدان قصد و هدف و هویت که در اثر از دست دادن‌های متعدد در حوزه روابط بین فردی، اقتدار و امید به آینده ایجاد می‌شود، وارد تعریف فوق کرده است. بر اساس نظر موراتا این فقدان‌ها باید در هنگام تلاش برای کمک به بیمارانی که به مرگ نزدیک می­شوند مورد توجه قرار گیرد.

به این ترتیب روش شناخت درمانی هستی نگر کوشید تا دیدگاهی متناسب با نیازهای خاص این گروه از بیماران را معرفی کند. در این مدل درمانی افراد فرصت پیدا می‌کنند تا از طریق بیان احساسات با اضطراب‌های وجودی خود آشنا شده و آن‌ها را بپذیرند. درعین‌حال با بهره گرفتن از راهبردهای شناختی، خطاهای شناختی و نیز رفتارهای نگه‌دارنده این خطاها را شناسایی و تغییر دهند. در مجموع انتظار می رود تا در اثر این مداخله افراد ترس‌ها و تعارض‌های ناشناخته خود را نسبت به مسائل وجود دریافته و با آن‌ها کنار بیایند. درعین‌حال افکار و احساسات موجود در هر یک از اعضا نیز در گروه مطرح و کمک می‌شود تا توسط افراد درك شود. همان طور که موضوعات مختلف شروع به مطرح‌شدن می‌کند ترس‌های افراد نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد. حساس‌های جدا ماندگی افراد کاهش می­یابد و بیماران کمک می‌شوند تا با بیماری و اندوه ناشی از احساسات از دست دادن آنچه که برای فرد مهم است مواجه شده و بتوانند کامل­تر با زندگی درآمیزند.

[1]. Self reformation

[2]. Halling

[3]. Nill

[4]. Ottens

[5]. Hanna

[6]. Intersubjectivity

[7]. Riskind

[8]. Wong

[9]. Kearney

[10]. The experience that results from damage to the whole person

[11]. Healing

[12]. LeMay

[13]. Wilson

[14]. Phenomenology

[15]. Harre

[16]. Lamb

[17]. Meta-cognition

[18]. Reflective self- awarnse

[19]. Vannice

[20]. Ed

[21]. perspective

[22]. Mindles responses

[23]. Mindful responses

[24]. Bornstein

[25]. Causalty

[26]. Interpretive

[27]. change processes

[28]. Experiemtial learning

[29] .Messer

[30]. Assimilative integration

[31] . Millspaug.D

[32]. McGrath.P

[33]. Murata

2-5-1 نظریه­ درمان بک:

از آنجائی­که افراد دچار نشانگان افت روحیه دارای افکار منفی و بدبینانه نسبت به امور هستند، از این رو نیازمند یک رویکرد شناختی هستیم لازم است که ابتدا رویکرد بک را در این مورد توضیح دهیم:

تحقیقات اولیه بک روی افسردگی منجر به ابداع رویکردی بنام درمان شناختی[1] گردید. بک در آغاز روانکاو بود و روی سخنان و تداعی‌های آزاد بیماران کار می‌کرد ولی از این تعجب می­کرد که بیمارانش افکاری دارند که بندرت از آن‌ها باخبرند و در تداعی­های آزاد خویش به آن‌ها اشاره نمی­کنند. به همین دلیل نیز بیماران خود را متوجه این افکار می­کرد. این افکار یا شناخت­ها که سریع و خودکار به نظر می‌رسیدند تحت کنترل بیمار نبودند غالباً به دنبال این افکار خودکار که بیماران از آن بی‌خبر بودند احساسات ناخوشایندی در آن‌ها ایجاد می‌شد که کاملاً از آن باخبر بودند. بک با پرسش از بیماران خویش درباره افکار فعلی‌شان به مضامین منفی مثل شکست یا بی‌کفایتی رسید که مشخصه دیدگاه بیمارانش در مورد گذشته، حال و آینده بودند (کوری، 2005؛ نقل از رحیمی، بهمنی و دادخواه، 1393).

بک (١٩٧٩) می‌نویسد که طرح‌واره‌ها می‌توانند سالم و کارآمد، یا ناسالم و ناسازگار باشند. طرح‌واره‌های ناسازگار تمایل به منفی نگری، انعطاف‌ناپذیری و مطلق‌گرایی دارند. وقتی که طرح‌واره‌های منفی نگر فعال می‌شوند تمامی مراحل پردازش اطلاعات را متأثر می‌کنند؛ بنابراین فردی که طرح‌واره‌ای نظیر این باور که «من بی‌ارزش هستم» را در ذهن پرورانده، تمایل پیدا کند تا تمامی اطلاعات ورودی را به گونه‌ای تحریف کند تا با این باور نادرست هماهنگ شود. اطلاعات مثبتی که با این باور همخوان نباشند ممکن است نادیده گرفته‌شده و یا تحریف شوند تا با طرح‌واره بنیادین فرد همسان شده و آن را تهدید نکنند. وقتی ذهن فرد مغشوش می‌شود تمایل بیشتری پیدا می‌کند تا در فرآیند پردازش اطلاعات ذهن افراد هرچند سالم بروز کند و در افراد دارای مشکل شدت و تکرار این افکار بیشتر است. بک نظریه‌ای چند عاملی را ارائه کرده است تا توضیح دهد که طرح‌واره‌های شناختی ناسازگار، افکار خود آیند و تحریف‌های شناختی می‌توانند باعث به وجود آمدن اختلالات هیجانی شوند. اعتقاد بر این است که مشکلات همان طور که به واسطه تحریف‌های شناختی است که ایجاد می‌شوند به وسیله همان‌ها نیز دوام می‌یابند (رحیمی و همکاران، 1393). از هنگامی که طرح‌واره‌های ناسالم در ذهن فرد مستقر شوند تمایل به تفکر و رفتار به گونه‌ای که باعث فعال باقی ماندن طرح‌واره‌ها می‌شوند نیز در فرد ایجاد می‌شود. هر اطلاعات ورودی توسط طرح‌واره‌ای فیلتر می‌شود تا سازگاری آن‌ها با نظام باورهای ذهنی فرد تأیید شود (بهمنی و همکاران، 1389). بدین ترتیب بک 9 تحریف شناختی را معرفی کرده است:

  • تفکر همه یا هیچ[2]: در این طرز تفکر فرد موقعیت‌ها را در دو مقوله می‌بیند نه در یک طیف
  • فاجعه سازی[3]: در این نوع تفکر فرد آینده را بدون در نظر گرفتن دیگر نتایج محتمل تر، به طور منفی پیش‌بینی می‌کند.
  • بی‌توجهی به امر مثبت: یعنی وقتی فرد در مورد خود و دیگران قضاوت می‌کند، تجربیات، اعمال یا کیفیات مثبت را نادیده می‌گیرد.
  • تعمیم مبالغه‌آمیز[4]: یکی از انواع خطاهای شناختی است که تغییر آن دشوار است. «هیچ وقت فکر نمی کند که من هم عقل دارم» همیشه مرا تحقیر می کند»
  • برچسب زدن[5]: فرآیندی که از نسبت دادن صفت منفی حاصل می‌شود.
  • شخصی سازی[6]: بسیاری از افراد از روی عادت رفتار دیگران را متوجه خود می‌دانند. «چون تو جواب تلفن را از داخل اتاق دادی حتما راجع به من صحبت می‌کردی».
  • ذهن‌خوانی[7]: افراد تحت تأثیر یک باور، بی‌دلیل از افکار و انگیزه‌های یکدیگر برداشت نادرست می‌کنند و همین طور در این ارتباط انتظار دارند که طرف دیگر از افکار و خواسته‌های آن‌ها مطلع باشند.
  • استدلال‌های هیجانی[8]: موقعیتی که افراد به اتکای احساس، فرض خود را در مورد طرف مقابل درست می‌دانند
  • فیلتر ذهنی[9]: فرد یکی از اجزای منفی موضوع مورد اختلاف را برداشت می‌کند، به جای اینکه تصویری کلی از موضوع در ذهن خود ایجاد کند (بک، 1979).

بنابراین شناخت درمانی شیوه‌ای هدف مدار[10]، حل مسئله گرا [11]و ساختار یافته[12] برای کاهش مشکلات فرد محسوب می­شود. فرآیند تغییر در شناخت درمانی شامل کمک به مراجع است تا بتواند نحوه شناخت افکار، احساسات و رفتارهای خود و نیز نحوه ارتباط آن‌ها را باهم فراگرفته و بفهمد که چگونه در ایجاد وضعیت فعلی اثر دارند. تغییر پایدار، حاصل تغییر تحریف‌های شناختی بنیادین و باورهای ناکارآمد است. به طور کلی درمان در جلسات مشاوره‌ای مبنی بر شناخت درمانی به این علت اتفاق می‌افتد که در این رویکرد به بیماران آموزش داده می‌شود که افکار ناسازگارانه خود را شناسایی و صحت آن‌ها را ارزیابی کرده و دیدگاه‌های سازگار‌تر یا انطباقی­تری را خلق نمایند و در آخر میزان مورد استفاده بودن آن نگرش‌های جدید خود را از طریق تکالیف رفتاری ساختار یافته به آزمون بگذارند (بک و کلارک، 2010).

2-5-2 رویکرد وجودی:

از دید وجودنگرها نخستین احساس شایسته توجه برای درک هیجان‌های انسان، اضطراب است. اضطراب ناشی از تلاش شخصی برای بقا و دفاع از خود، می­بایست به عنوان بخش اجتناب‌ناپذیری از شرایط در نظر گرفته شود. درمانگران وجودی بین اضطراب بهنجار و اضطراب روان نژندی تمایز قائل می‌شوند و اضطراب بهنجار را به عنوان منبع رشد مورد توجه قرار می‌دهند. اضطراب بهنجار پاسخ مناسبی است به واقعه‌ای که فرد با آن روبرو می‌شود. به علاوه این نوع اضطراب نباید واپس زده شود، بلکه باید به عنوان انگیزه‌ای برای تغییر مورد استفاده قرار گیرد. در مقابل، اضطراب روان نژندی با موقعیت تناسبی ندارد. این نوع اضطراب معمولاً خارج از آگاهی بوده و فرد را از حرکت بازمی‌دارد. وظیفه درمان خاتمه دادن به اضطراب بهنجار نیست (بهمنی و همکاران، 1389).

اضطراب وجودی، شکل سازنده‌ای از اضطراب بهنجار است که می‌تواند محرکی برای رشد باشد. به این معنا که اضطراب را به گونه‌ای تجربه می‌کنیم که به طور فزاینده‌ای موجب آگاهی ما از آزادی و عواقب پذیرش و یا رد این آزادی می‌گردد. ما می‌توانیم از طریق محدود زندگی کردن و در نتیجه کاهش انتخاب‌هایمان، اثر اضطراب را تقلیل دهیم. به هر حال پذیرفتن زندگی جدید، به معنای پذیرش اضطراب است و زمانی که اضطراب را نادیده گرفته و به عبارتی آن را دور می‌زنیم باید بهای زیادی برای آن پرداخت نماییم (نقیائی و همکاران ، 1392). پایان نامه

وجودگرایان سر منشأ تمامی هیجان‌های دیگر انسانی از جمله افسردگی را ناشی از نحوه مواجه‌شدن فرد با این احساس اصیل انسانی یعنی اضطراب می‌دانند (نظری و ضرغامی، 1388).

وجودگراها معتقدند بسیاری از مشکلاتی که مراجعین با آن روبرو هستند، پیامدهای طبیعی زیستن در جهان و مواجه‌شدن با چالش‌ها و محدودیت‌های ذاتی نهفته در موقعیت‌های انسانی است. اگرچه زندگی سخت و پیش‌بینی‌ناپذیر است اما اغلب ما می‌توانیم با تکیه بر توانایی‌های خود یا کمک گرفتن از دیگران راه مواجهه و مقابله با شرایط دشوار را یاد بگیریم؛ اما بالاخره دیر یا زود بسیاری از ما در توانایی‌هایمان برای درک ماوقع و پاسخ به نیازهایی که به ما تحمیل شده است در می‌مانیم و در مقابله با موانع خود را محاصره‌شده و ناچار می‌بینیم؛ در این شرایط اضطراب نه یک پاسخ غیرطبیعی که واکنشی واقع‌بینانه و سازگار محسوب می‌شود که به جای تلاش برای انکار یا نادیده گرفتنش باید مورد توجه قرارگرفته و پیامش درک شود (نقل از بهمنی و همکاران، 1389).

[1]. Cognitive therapy

[2]. All or nothing  thinking

[3]. Catastrophizing

[4]. Exaggerated generalization

[5]. Labeling

[6]. Personalization

[7]. Mind reading

[8]. Emotional reasoning

[9]. Mental filter

[10]. Goal oriented

[11]. Problem-solving oriented

[12]. Structured

 نشانگان افت روحیه یکی از مظاهر آزردگی وجودی ست و درعین‌حال بیانگر فقدان انسجام و کلیات در فرد است (کیسان و همکاران،2001).

برای نخستین بار جروم فرانک[1](١٩٧٤) مفهوم نشانگان افت روحیه را در زمینه درمان روان‌شناختی بیماران سایکوتیک به کار برد و تعابیر منزوی، مأیوس، بیگانه، طردشده باعزت نفس پایین را در تعریف آن مطرح کرد. در سال­های بعد این مفهوم را به معنی اضطراب، غم و ناراحتی، درماندگی و ناامیدی و فقدان عزت نفس، (دآرکی[2]،١٩٨٢)، آزردگی به همراه بی­کفایتی ذهنی (دی فیگردو[3]،١٩٩٣)، ناامیدی، فقدان معنا و آزردگی وجودی (کیسان،٢٠٠١)، اضطراب، ناتوانی در مقابله، ناامیدی و فقدان اطمینان و احساس تسلط، (کلارک،٢٠٠٣)، یأس، درماندگی، احساس انزوا (گریفیت[4]، ٢٠٠٥) و ناتوانی در مقابله با یک رویداد پرفشار، درماندگی، ناامیدی و احساس کم ارزشی فردی (کلارک،٢٠٠٦) تلقی کردند (نقل از سنسون و سنسون[5]،٢٠١٠).

کیسان (٢٠٠٠) از اصطلاح آزردگی وجودی برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه می‌شوند، استفاده می‌کند و پیشنهاد می‌کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس‌های پشیمانی، ناتوانی و ضعف، پوچی و بیهودگی و احساس بی‌معنایی زندگی، همراه است. وی مضامین وجودی نظیر نگرانی درباره مرگ، از دست دادن معنا، غم و اندوه، تنهایی، آزادی و ارزشمندی را به عنوان چالش­های کلیدی وجودی افرادی می­داند که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی مواجه هستند و هم­چنین پیشنهاد می‌کند که بیماران ممکن است همچنان که عواطف مرتبط با این مضامین وجودی را تجربه می‌کنند، دچار نشانگان افت روحیه شوند (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢).

کیسان و همکاران (٢٠٠١) «نشانگان افت روحیه» را به عنوان تشخیص روان‌پزشکی آزردگی و رنج وجودی توصیف می‌کند و ملاک‌های زیر را برای تشخیص آن پیشنهاد می‌کند: ١) ناامیدی، فقدان معنا و هدف در زندگی؛ ٢) نگرش و افکار مرتبط با بدبینی، درماندگی، احساس در تله افتادن(گیر کردن)، شکست و ناکامی شخصی و یا فقدان آینده درخشان؛ ٣) فقدان انگیزه یا محرک برای مقابله متفاوت؛ ۴) ویژگی‌های مرتبط با انزوای اجتماعی و از دست دادن حمایت؛ ۵) استمرار آن برای بیش از ٢ هفته؛ ۶) و عدم وجود افسردگی مزمن یا سایر اختلالات روان‌پزشکی (کیسان و همکاران، 2001؛ نقل از نقیائی و همکاران، 1392).

به زعم وهلینگ و همکاران (2012) نشانگان افت روحیه بیانگر احساس فقدان معنا و هدف در زندگی، احساس ناامیدی و درماندگی، نشانه‌ها و احساس تسلیم‌شدگی، ناتوانی مداوم در مقابله، بی­کفایتی ذهنی و عزت نفس پایین است و به عنوان تغییر در روحیه با طیفی از حالات روانی از دلسردی (فقدان اطمینان)، اندوهگینی (به عنوان آغاز فرایند تسلیم روانی شدن) و یأس (از دست دادن امید) گرفته تا نشانگان افت روحیه (تکمیل فرایند تسلیم روانی شدن) ادامه می‌یابد (کیسان و همکاران، 2001)؛ و مفهومی مفید برای درک مشکلات مرتبط با بی‌کفایتی ادراک‌شده و فقدان شأن و ارزش در زمینه بیماری‌هایی مثل HIV است.

به نظر می­رسد موقعیتی که فرد به طور مداوم با مشکلات جسمی نافذ روبرو می‌شود می‌تواند نقطه آغازین فرایند نشانگان افت روحیه باشد (وهلینگ و همکاران،2012). لذا این‌گونه می‌توان در نظر گرفت که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، شناخت­هایی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بوده و با وضعیت هیجانی ناامیدی و «فقدان معنا و هدف» همراه است. علاوه بر این، فقدان آینده ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خود کارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می‌کند (وهلینگ و همکاران،2012).

نکته قابل‌توجه در ارتباط با فقدان معنا در نشانگان افت روحیه این است که این مؤلفه به طور خاص به شکل غیرقابل‌انکاری با دلالت­های شناختی، انگیزشی و هیجانی آن مرتبط است (وهلینگ و همکاران 2012) و نتایج نشان داده که نشانگان افت روحیه به شکل معکوسی بامعنای کلی و احساس انسجام همبسته است (بوسگالیا و کلارک، 2007؛ لتبورگ و همکاران، 2007)؛ یعنی هر چه نشانگان افت روحیه بیشتر، معنای کلی و احساس انسجام کمتر و هر چه نشانگان افت روحیه کمتر، احساس معنا و انسجام بیشتر است.

بنابراین همان طور که قبلاً عنوان شد، ابقا و نگاه جدیدی از احساس معنا و هدف در زندگی در طی دوران بیماری (که شامل توانایی ترکیب و منسجم ساختن تجارب و رسیدن به درکی از خود و جهان است) عاملی حفاظتی در برابر ناامیدی، خلق افسرده و نشانگان افت روحیه به شمار می­رود (برنان 2001، هالند و رزنیک، 2005؛ نقل از وهلینگ و همکاران، 2011).

بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی و دهخدا (1392) در مطالعه‌ای باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در زنان مبتلا به سرطان پستان و مقایسه آن با جمعیت عادی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری بین میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان و زنان سالم وجود دارد و میانگین نشانگان افت روحیه زنان مبتلا به سرطان پستان (22/37) با توجه به نمره برش (30<) میزان بالایی را به خود اختصاص داد.
پایان نامه
گروهی از پژوهشگران ایتالیایی باهدف بررسی نشانگان افت روحیه در بیماران پزشکی در حال درمان­های سرپایی (از جمله گوارش، غدد، قلب و سرطان) به این نتیجه رسیدند که از بین 807 بیمار، بیش از 30 درصد بیماران دچار نشانگان افت روحیه بودند و همپوشی قابل‌ملاحظه‌ای بین تشخیص نشانگان افت روحیه و افسردگی در این بیماران به دست آوردند و درعین‌حال به این نتیجه رسیدند که این دو متغیر، دو مؤلفه کاملاً متمایز از هم اما پیش‌بینی کننده هم هستند (نقل از نقیائی و همکاران، 1392).

شاید به نظر برسد نشانگان افت روحیه و افسردگی، در پدیدارشناسی و نحوه توسعه‌شان بسیار به هم مرتبط باشند و این امکان وجود داشته باشد که نشانگان افت روحیه یا پیش‌بینی کننده افسردگی بوده و یا حتی با آن هم بودی داشته باشد (کیسان، ماج و سارتوریوس، ٢٠١١)، اما در واقع هردو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند.

همان طور که بهمنی، نقیائی، علی‌محمدی، دهخدا (1392) در مطالعه­ای دیگر در ارتباط با همبستگی خطی مؤلفه‌های اضطراب وجودی، نشانگان افت روحیه و افسردگی، در مادران کودکان مبتلا به بیماری‌های بالقوه مهلک نشان دادند که این بین سه متغیر رابطه معناداری وجود دارد، به طوری که اضطراب وجودی بالا پیش‌بینی کننده نشانگان افت روحیه بوده و درعین‌حال نشانگان افت روحیه بالا پیش‌بینی کننده افسردگی است.

بنابراین درحالی‌که فرد افسرده حتی زمانی که مسیر عمل مناسب مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین طور انگیزه و پشتکار را از دست داده‌ شود، مشخصه نشانگان افت روحیه احساس بی‌کفایتی ذهنی و درماندگی است. فرد دچار نشانگان افت روحیه اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد اما به واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید بکند)، عملاً احساس درماندگی، بی‌کفایتی و بازداری کرده و دچار بی لذتی پیشگرایانه شده و آینده در نظرش بی‌ارزش خواهد آمد (کیسان و کلارک، ٢٠٠٢؛ دی فیگوردو، ١٩٩٣؛ نقل از کیسان، ماج[19] و سارتوریوس،٢٠١١).

2-4 تحریفات شناختی

گاهي تجزيه و تحليل اطلاعات در ذهن ما تحريف مي‏شود. اين نوع تحريف‏ها كه خطاها و تحريف‏هاي شناختي ناميده مي‏شوند، به اشكال گوناگوني ظاهر مي‏گردند (لیهی/ 1387).

خرسندي و ناخرسندي، آرامي و ناآرامي و عمده حالت‏هاي افراد، با فرايند تفكر فرد ارتباط مستقيم دارد. افراد مختلف در موقعيت‏هاي مشابه به گونه‏اي متفاوت عمل مي‏كنند؛ چرا که احساسات متفاوتي دارند. براي خروج از وضعيت موجود به وضعيت مطلوب، بايد احساس افراد شناسايي شود. از طرفي، طرز تفكر انسان‏ها تعيين‏كننده احساس آن‌هاست. پس بهترين راه براي تغيير رفتار، آن است كه احساس را عوض كنيم و احساس با تغيير افكار قابل‌تغییر است. افكاري كه به صورت خودكار پديد مي‏آيند و حالت منفي دارند، به افكار «خودآيند منفي» معروف‌اند و با يكديگر شباهت‏هايي دارند. اين افكار به دليل تشابهي كه دارند، طبقه‏بندي مي‏شوند و در اصطلاح، به آن‌ها «خطاهاي شناختي» مي‏گويند. در تمام صورت‏هاي خطاهاي شناختي، فرد ذهن ديگران را مي‏خواند يا تلاش مي‏كند احساسات و عقايد آن‌ها را حدس بزند و به حدس خود اعتقاد كامل دارد و اين در حالي است كه توانايي حدس قطعي را ندارد (لیهی/ 1387).

[1]. Jerome Frank

[2]. D’Arcy

[3]. De Figueiredo

[4]. Griffith

[5]. Sansone

[6]. Remorse

[7]. Powerlessness

[8]. Futility

[9]. Meaninglessness

[10]. Hopelesness

[11]. Pessimism

[12]. Helplessness

[13]. Get stuck in the trap

[14]. Social isolation

[15]. Boscaglia

[16]. Lethborg

[17]. Pervasive anhedonia

[18]. Anticipatory anhedonia

[19]. Maj

[20]. Sartorius

در این روش، مشاور به مراجع برای شناسایی و کاهش رفتارهای پرخطر کمک می‌کند. مشاور می‌تواند از راهبُردهای متنوعی استفاده کند. این راهبردها می‌توانند ساده و صرفاً شامل ارائه­ اطلاعات بوده و یا این که پیچیده­تر بوده و روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد را شامل شوند، مانند مصاحبه‌ی انگیزشی، روش‌های حل مسئله، روان‌درمانی‌های کوتاه مدت بین فردی و درمان شناختی رفتاری. مشاوره‌ی پیشگیری در جلسات مشاوره‌ی پیش از آزمایش و پس از آزمایش و نیز در طول مدت بیماری به کار می­رود. مشاوران می­باید به طور مداوم چالش‌هایی را که بیماران برای تداوم تغییر رفتار با آن مواجه هستند، ارزیابی نموده و راهبردهای عملی برای این چالش‌ها توصیه نمایند. به عنوان مثال، در مورد بیماران دچار وابستگی به مواد، راهبردهای کاهش آسیب و درمان نگه‌دارنده برای وابستگی، می‌تواند توصیه شود (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-2 مشاوره­ی پیش از آزمایش

مشاوره‌ی پیش از آزمایش، یک مشاوره‌ی محرمانه بوده که به فرد امکان انتخاب آگاهانه در مورد انجام آزمایش HIV را می‌دهد. بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، این تصمیم باید کاملاً به فرد واگذار شود و هیچ اجباری در کار نباشد. برای این انتخاب آگاهانه، فرد باید فواید و پیامد انجام آزمایش را بداند. مشاور از فرد در مقابل مشکلات بالقوه­ی روان‌شناختی، قانونی و بهداشتی آشکار شدن وضعیت ابتلای وی حمایت می‌کند. مشاور همچنین، ظرفیت فرد برای مقابله با نتیجه‌ی مثبت احتمالی را ارزیابی نموده، اطلاعاتی در مورد HIV ارائه کرده و برای کاهش خطر انتقال وارد مشاوره‌ی پیشگیرانه می‌شود. درحالی‌که مشاوره‌ی فردی روش استاندارد برای مراجعین است، مدل­های جایگزین مانند جلسات برای زوجین و مشاوره‌ی گروهی نیز برای مشاوره‌ی پیش از آزمایش وجود دارند (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-3 مشاوره بعد از آزمایش

در این نوع مشاوره، مشاور باید اطمینان حاصل کند که مراجع مفهوم نتیجه‌ی آزمایش خود (چه مثبت و چه منفی) را درك کرده است. در موارد ابتلا، مشاوره‌ی پس از آزمایش به فرد برای سازگاری با زندگی همراه با عفونت HIV کمک می کند.

خودکشی فرد مبتلا، یک چالش عمده برای مشاوران محسوب می‌گردد. در افراد مبتلا به HIV، احتمال اقدام به خودکشی طی دو دوره افزایش می‌یابد: به صورت تکانشی هنگامی که فرد برای اولین بار تشخیص داده می‌شود؛ و دیگر در اواخر سیر بیماری که اثرات عفونت بر سیستم اعصاب مرکزی ظاهر گشته، فرد توانایی کسب درآمد را از دست داده و احساس می‌کند که باری بر دوش خانواده شده است. مشاوران باید خطر خودکشی را در سیر بیماری ارزیابی نموده و بتوانند این قبیل افکار را مدیریت نمایند.

در مواردی که نتیجه‌ی آزمایش فرد منفی می‌گردد، فرد باید مفهوم دوره‌ی نهفتگی را به طور کامل درك کرده باشد و به وی توصیه شود در صورت انجام رفتار پرخطر، همچنان در معرض خطر ابتلا به این بیماری بوده و باید برای انجام آزمایش مجدد مراجعه نماید. هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پیش از آزمایش و هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پس از آن، راهبُرد­های تغییر رفتار برای کاهش رفتارهای پرخطر می باید مورد استفاده قرار گیرند.

مشاوره‌ی پس از آزمایش معمولاً توسط فردی که مشاوره‌ی پیش از آزمایش را ارائه نموده، انجام می‌شود. در مواردی که فرد بدون اطلاع و رضایت مورد آزمایش قرار گرفته است، مشاور ممکن است با خشم بیمار که به وی فرافکنی شده، مواجه گردد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-4 مشاوره‌ی مستمر برای افراد دچار HIV

ماهیت مزمن و پیش‌رونده‌ی عفونت HIV موجب می‌شود فرد مبتلا، بستگان و آشنایان وی، با مشکلات روان‌شناختی گوناگون و متغیری مواجه شوند. بسیاری از این افراد پیش از ابتلا به HIV، مشکلات روان‌شناختی متعددی داشته‌اند. ابتلا به HIV، موجب فعال‌سازی مجدد مشکلات حل نشده‌ی پیشین، مانند تمایل به ارتباط با جنس موافق، مشکلات مربوط به حوادث تروماتیک، مانند تجاوز جنسی و یا مشکلات حل نشده در روابط بین فردی می‌گردد. در مراحل پیشرفته‌تر ممکن است فرد نیاز به ارجاع به مراکز بهزیستی، آماده نمودن وصیت‌نامه و یا پیدا کردن مراکز جایگزین برای مراقبت از فرزند خود داشته باشد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-11-5 مشاوره برای پایبندی به درمان

دریافت دارو، بیمار را با مشکلات و موانع روان‌شناختی، فیزیکی و عملی زیادی رو به رو می کند. عدم پایبندی به درمان، مانعی در برابر سرکوب موفق ویروس توسط دارو خواهد بود. مشاوره برای پایبندی به درمان، دانش بیمار در مورد بیماری، دارو و عوارض درمان را ارتقاء بخشیده و به بیمار کمک می‌کند تا دیدگاه مثبتی پیدا کند و باور کند که می‌تواند در روند بهبود خود اثرگذار باشد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-12 سلامت روان و عفونت HIV

اختلالات روانی، انواع اضطراب‌ها و روان‌پریشی‌ها، اعتیاد و عفونت HIV ارتباط نزدیکی با یکدیگر داشته و عوامل خطرناک مشترکی مانند بی­خانمانی، فقر، بی­مبالاتی جنسی، خشونت و پیامدهای مشترکی چون انگ و تبعیض دارند. در مقایسه با جمعیت عمومی، اختلالات روانی در افراد مبتلا به عفونت با ویروس HIV به طور شایع‌تری دیده می‌شود. بر اساس مرور منابع غیر ایرانی، بیش از 50 درصد بیماران HIV/AIDS حداقل یک اختلال روانی همراه نیز دارند (بایر و پاهریا، 2008؛ نقل از شادلو و همکاران).

مطالعه‌ای در ایران که به بررسی وضعیت روانی بیماران مبتلا به HIV مثبت مراجعه‌کننده به یک مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری پرداخته، اختلالات وابسته به مواد را در 93 درصد، اختلالات خلقی را در 43 درصد و اختلالات اضطرابی را در 19 درصد مبتلایان به HIV گزارش کرده است. نتایج تحقیقی که بر مراجعین مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری بیمارستان امام خمینی در سال 86-1385 صورت گرفت، نشان داد که 42 درصد از بیماران مبتلا به HIV مثبت، بر اساس پرسشنامه بک افسردگی شدید داشته‌اند. برخی از این اختلالات پیش از ابتلا به این عفونت وجود دارند و فرد را در معرض خطر ابتلا به آن قرار می‌دهند، درحالی‌که برخی از مشکلات روانی به طور مستقیم و یا غیرمستقیم پیامد HIV/AIDS می‌باشند؛ بنابراین می‌توان ارتباط متقابل اختلالات روانی با HIV/AIDS را در سه دسته‌ی زیر تشریح کرد (شادلو و همکاران، 1392):

دسته‌ی اول: برخی از بیماری‌های روانی افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا یا انتقال HIV/AIDS قرار می‌دهند. سه گروه از این بیماری‌ها شامل اختلالات مصرف مواد، اختلالات خلقی شامل افسردگی و اختلال دوقطبی و اختلالات روانی مزمن است. به عنوان مثال مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که تزریق مشترك دارند یا از وسایل مشترکی برای تزریق استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا یا انتقال این عفونت هستند، ولی حتی افرادی که از روش تزریق برای مصرف استفاده نمی‌کنند نیز، به دلیل تماس جنسی غیر ایمن، زمانی که تحت تأثیر موادی همچون محرک‌ها و الکل هستند و یا وقتی از رابطه‌ی جنسی برای به دست آوردن پول یا مواد استفاده می‌کنند، در معرض خطر خواهند بود. به عنوان مثالی دیگر، افراد مبتلا به اختلال شیدایی مهار لازم برای کنترل رفتارهای پرخطر لذت‌بخش را ندارند و یا افراد مبتلا به اختلالات مزمن روانی و عقب‌ماندگی ذهنی به دلیل شرایط زندگی و بی‌خانمانی ممکن است در معرض سوءاستفاده‌ی جسمی و جنسی قرار بگیرند.

دسته‌ی دوم: عفونت HIV به دلیل فشار روانی شدیدی که بر فرد وارد می‌کند، می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار دهد. فشار روانی‌های مختلفی همچون مشکلات جاری همراه با مصرف مواد، اطلاع یافتن از وضعیت آزمایش HIV، فشار روانی مطلع کردن افراد خانواده و دوستان از وضعیت عفونت، بی‌معنا شدن زندگی، عدم هدف و لذت در زندگی، آغاز درمان ضدرتروویروس، زمان‌هایی که قصد ترك مواد را دارد و باید علائم ترك را تحمل کند، بروز هرگونه بیماری طبی همراه، مطلع شدن از هرگونه پیشرفت سیر بیماری به عنوان مثال افت میزان CD4 و یا افزایش بار ویروس در بدن، نیاز به بستری به ویژه در اولین بستری، مرگ یکی از افراد مهم در زندگی، ایجاد اضطراب مرگ در خود، تشخیص استقرار بیماری ایدز، تغییرات مهم در زندگی مانند از دست دادن شغل، شکست در یک رابطه‌ی عاطفی و یا نقل‌مکان کردن به محل جدید و زمانی که مشخص می‌شود فرد مدت زیادی زنده نمی‌ماند و باید تصمیمات مهمی در پایان عمرش بگیرد، از جمله فشار روانی‌هایی هستند که فرد ناگزیر، در سیر بیماری با آن رو به رو می‌شود.

دسته‌ی سوم: عفونت با HIV/AIDS و یا درمان‌های ضد ویروسی ممکن است سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار دهند و تظاهرات روان‌پزشکی ایجاد نمایند و یا بیماری‌های زمینه‌ای روان‌پزشکی فرد را تشدید کنند. اگرچه اختلالات روان‌پزشکی به طور شایع­تری در افراد مبتلا به عفونت HIV دیده می‌شود و به دلایل مختلفی تعامل دوطرفه‌ای بین این دو موضوع وجود دارد، ولی متأسفانه ارتباط HIV/AIDS و بیماری‌ها و مشکلات روان‌پزشکی فراتر از تسهیل دوسویه‌ی بروز آن‌هاست. شاید مهم‌ترین وجه عملی این ارتباط، تداخل در روند پذیرش درمان ضدرتروویروسی باشد. عدم پذیرش درمان مشکل شایعی در بیماران HIV مثبت است و بیش از 70 درصد بیماران تحت درمان ART دوزهای درمانی خود را از قلم می‌اندازند و مصرف نمی‌کنند (شادلو و همکاران، 1392).

نگهداری از یک بیمار مبتلا به HIV/AIDS، مراقبین و افراد خانواده‌ی وی را متحمل فشار روانی طاقت‌فرسایی می‌کند که می‌تواند به زنجیره‌ای از مشکلات روان‌شناختی و رنج قابل‌توجه و یا افت عملکرد آنان منجر شود و از این طریق نیز بر پذیرش درمان و حمایت از بیمار برای ادامه‌ی مراقبت تأثیر بگذارد؛ بنابراین می‌توان گفت، حمایت‌های روانی اجتماعی، مداخلات روان‌شناختی و روان‌پزشکی می‌بایست به عنوان جزء لاینفک برنامه‌های درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به عفونت HIV مثبت محسوب گردند. در هر صورت، ابتلای به اختلالات روان‌پزشکی كه در بیش از نیمی از مبتلایان به HIV مثبت وجود دارد، نباید موجب گردد كه این افراد، از دریافت درمان و مراقبت لازم برای عفونت HIV، محروم گردند (رحیمیان بوگر، 1388). این اختلالات عبارت است از:

2-2-12-1 افسردگی

افسردگی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به HIV مثبت محسوب می‌شود و شیوع افسردگی در این بیماران دست کم دو برابر جمعیت عمومی گزارش شده است. در صورت هم بودی این اختلال با اختلالات مصرف مواد، شیوع آن بیش از این مقدار افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده است که از هر 3 فرد مبتلا به HIV، یک نفر به اختلال افسردگی اساسی مبتلا است. علائم افسردگی با بروز رفتارهای پرخطر، عدم تبعیت از درمان و کوتاه شدن مدت بقاء یا زنده ماندن فرد مبتلا همراه است. البته اندوه و سوگ، پاسخ‌های معمول و طبیعی به بسیاری از پیامدهای عفونت با HIV بوده و افسردگی بالینی محسوب نمی‌شود، اگرچه ممکن است نیاز به مراقبت و مداخله داشته باشد (یان و همکاران، 2005؛ نقل از سلگی، هاشمیان و سعیدی­پور، 1386).

2-2-12-2 اضطراب

علائم و نشانه‌های اضطراب در بیش از 80 درصد بیماران مبتلا به HIV مثبت دیده می‌شود. واکنش‌های اضطرابی به دلایل متنوعی ممکن است ایجادشده و توسعه یابند. این دلایل از نگرانی‌های بیمار در مورد عفونت HIV، درمان و مراقبت از آن و مرگ خود به علت این بیماری تا دلایلی غیر مرتبط با HIV از جمله فشار روانی‌های روزمره‌ی زندگی، مشکلات خانوادگی و مسائلی نظیر این را شامل می‌شود. در مواردی، فرد در گذشته سابقه‌ی یک اختلال اضطرابی را داشته و در جریان ابتلا به عفونت با HIV، اختلال اضطرابی مجدداً خود را نشان می‌دهد. اختلال اضطرابی انواع مختلفی دارد و اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال وسواسی جبری، اختلال استرس پس از سانحه با شیوع قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به عفونت با HIV دیده می‌شود (بایر و پاهریا، 2008؛ نقل از سلگی و همکاران، 1386). نوع دیگری از اضطراب که به عنوان اضطراب وجودی در بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص مطرح می‌شود اضطراب ناشی از مرگ خود توسط بیماری، نابودی زندگی و در نتیجه بی­معنا شدن زندگی است.

2-3 مبانی نظری نشانگان افت روحیه

2-3-1 اضطراب­های وجودی

زمانی که حادثه تهدیدکننده‌ای سبک زندگی آرام فرد را مختل می‌کند، وی با هسته مرکزی وجودی خود مواجه می‌شود (استیونز، ١٩٩٢) و نگرانی‌های وجودی که با آگاهی فرد از مرگ و خطر بالقوه تهدیدکننده به وجود می­آید، می‌تواند منبع قابل‌توجه آزردگی در افرادی باشد که با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی دست به گریبان هستند (هنوک[2] و دنیلسون، ٢٠٠٩، لیانگ[4] و اسپلن،٢٠١٠). بر اساس دیدگاه وجودی، رویارویی هر انسانی با مسلمات هستی و دلواپسی‌های غایی که از ویژگی‌های درونی قطعی و گریزناپذیر هستی انسان در جهان آفرینش به شمار می‌آیند، اضطراب‌آور‌است. سازه‌های عمیقی که ریشه در هستی انسان دارند و حقایق زندگی را می‌سازند: مرگ و نیستی، مسئولیت و آزادی، معنا و پوچی و تنهایی. هر یک از ما سخت نیازمند جاودانگی، استواری، همزیستی و الگویی برای سرمشق قرار دادن هستیم و با این وجود، همگی باید با مرگ ناگزیر، بی­پایگی، تنهایی و پوچی روبرو شویم (یالوم،1980/1390).

از آنجایی که اضطراب ویژگی هستی شناختی هر فردیست که در رابطه با تهدید نیستی در وجود ما ریشه دوانیده، لذا پذیرش آزادی و آگاهی از متناهی بودن، ناگزیر موجب اضطراب می‌شود. در واقع اضطراب چیزی نیست که داشته باشیم، بلکه چیزی است که هستیم (می،1977؛ نقل از پروچاسکا و نورکراس،1957/1389).

توجه نظر به نگرانی‌های وجودی در این بیماران از این مفهوم ناشی می‌شود که بیماری تداعی گر مرگ و بیماری پیش‌رونده است و بنابراین جرقه‌ای برای برانگیختن ترس‌های وجودی محسوب می‌شود (استرانگ،١٩٩۷). در واقع بیماری مرگ نزدیک است»، در اینجاست که پرسش‌های وجودی آغاز می‌شود (وستمن[10]، برگنمار[11]، اندرسون ، ٢٠٠۶). چرا من؟ ممکن است برای بهبودی‌اش شروع به دعا و نیایش بکند چرا که همچنان در مرحله انکار بیماری و موقعیتش به سر می‌برد. از آنجایی که به دعا و درخواستش برای شفا یافتن پاسخی داده نمی‌شود، سؤالات دیگری پرسیده می‌شود: «آیا خدا داره منو به خاطر گناه های گذشته ام تنبیه و مجازات می کنه؟ آیا خدا اصلا نگران من هست؟ آیا خدا قدرت داره که تغییری توی وضعیت من به وجود بیاره؟» (کوئنیگ، 2004). در اینجا دیدگاهش در مورد خود و جهان به چالش کشیده می‌شود، چرا که شکافی بین اطلاعات نهفته در منبع فشار زا از یک طرف و انتظارات و باورهای مثبت افراد در مورد جهان از طرف دیگر به وجود می‌آید (لیپور،2001؛ نقل از کرنان[14] و لیپور، 2009).

نکته اصلی اینجاست که این نگرانی‌ها و اضطراب‌های وجودی در کوتاه مدت کاملاً طبیعی و قابل انتظارند و پیامد بهنجار مقابله با رویدادهای بالقوه آسیب­زا محسوب می­شوند (کالهون[16] و تدسچی، 1999؛ نقل از فوریندر[18] و نوربرگ، 2010)؛ اما برخی بیماران در دام این پرسش‌ها و نگرانی‌ها گرفتار می­شوند و در واقع بدون کمک اطرافیان و مخصوصاً درمانگران نمی‌توانند معانی موثقی برای آن‌ها بیابند، چرا که نمی‌توانند با تکیه بر باورهای معنوی و معانی اصیل خودشان با این پرسش‌ها مواجه شوند (کوئنیگ، 2004)؛ بنابراین درحالی‌که اضطراب وجودی پاسخ صادقانه به نیستی است، اضطراب روان رنجور پاسخ بدلی و نا اصیل به هستی محسوب می‌شود. در واقع اضطراب وجودی پیامد هوشیاری است و تنها دفاع علیه آن دروغ‌گویی هوشیار است که اساس آسیب روانی بوده و به اضطراب روان رنجور می‌انجامد (پروچاسکا و نورکراس، 1957/1389).

2-3-2 آزردگی‌های وجودی و مظاهر آن

آزردگی وجودی محصول تجربه رویدادهای زندگی حاوی معانی اندک و یا فقدان معناست (لی[20]، کوهن[21]، ادگار[22]، لایزنر[23] و گاگنو[24]،2006). یافته­ها نشان داده­اند رنج و آزردگی وجودی در مواجهه با بیماری‌های تهدیدکننده زندگی، یکی از وضعیت­های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[25]، بروس[26] و بوستون، ٢٠١١) و نتایج پژوهش­های قبلی نشان می­ دهند که وقوع آن در بین جمعیت بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته (مولن و همکاران، ٢٠٠9)، بیماران مبتلا به سرطان در حال درمان سرپایی (لی و همکاران، ٢٠١١) و افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن و سخت درمان (وهلینگ و همکاران، ٢٠١٢)، در طی تمام مراحل بیماری احتمال بالایی دارد و یکی از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی محسوب می‌شود.

وهلینگ و همکاران (2012) در بررسی رابطه میزان پیشرفت تومور و مشکلات جسمی در تبیین آزردگی وجودی در بیماران مبتلا به سرطان در مطالعه‌ای طولی در بین 270 بیمار مبتلا به سرطان به این نتیجه رسیدند که خطر آزردگی وجودی در این دسته از بیماران به دلیل مواجهه با استرسورهای وجودی مختلف در سراسر مراحل بیماری وجود دارد.

مطالعه‌ای در ژاپن نشان داد، تعداد قابل‌توجهی از بیماران بدخیم مبتلا به سرطان، رنج و آزردگی وجودی آشکار داشتند و آزردگی‌های وجودی عمومی مثل آزادی، بی‌معنایی، ناامیدی، سربار دیگران بودن، فقدان نقش‌های کارکردی اجتماعی، بسیار رایج بود (موریتا[29]، تی سونودا[30] و اینوی، ٢٠٠٠).

در ارتباط با سایر مظاهر آزردگی وجودی کرنان و لیپور (2009) بیان داشتند که مخمصه وجودی دوره‌ای ست که مشخصه آن آزردگی هیجانی قابل‌توجه، نگرانی در مورد سلامت شخصی و امنیت، حسرت نسبت به گذشته و اشتغال فکری در مورد مسائل زندگی و مرگ است.

وهلینگ و همکاران (2010) معتقدند احساس گناه وجودی شامل حسرت خوردن در رابطه با به اتمام نرساندن و تکمیل نکردن بالقوه‌های فردی و از دست دادن امکانات و موقعیت‌ها برای خلق معنای شخصی در زندگی ست و معتقدند در صورتی که احساس گناه وجودی باقی بماند و با توجه به تغییرات ناشی از بحران بیماری، معنا خلق نشود؛ ممکن است آزردگی را به همراه داشته باشد.

موراتا و موریتا (٢٠٠۶) معتقدند که رنج روانی _ وجودی ناشی از فقدان مؤلفه‌های حیاتی وجود مانند «بودن» و «معنای بشریت» است که شامل: از دست دادن روابط با دیگران، از دست دادن خودگردانی (وابستگی، کنترل بر آینده، پیوستگی و استمرار خویشتن) و از دست دادن دنیای فانی است.

مک گراث (٢٠٠٢) نیز مدلی از درد معنوی را معرفی کرده است، بر اساس این عقیده که بیماری‌های تهدیدکننده زندگی تحمیل‌کننده نیازهای بی­شماری ست که می‌تواند قابلیت افراد برای معنا دادن به تجربه‌های زندگی‌شان را کاهش داده و منجر به از دست دادن پیوند معنایی‌شان با زندگی شده و احساس پوچی و خلاء را به دنبال داشته باشد.

بنابراین به طور کلی می­توان گفت آزردگی وجودی اشاره دارد بر تلاش برای ساختن معنای زندگی مخصوصاً در طی دوره مواجه‌شدن با بحران و گرفتاری‌هایی مثل بیماری‌های تهدیدکننده زندگی که یکی از وضعیت‌های ناتوان‌کننده و طاقت فرساست (اسکریبر[41]، بروس[42] و بوستون، ٢٠١١) و از مؤلفه‌های ناگزیر مفاهیمی مثل رنج (کسل 1982، کرنی و همکاران 1994، کیرنی، 2000) درد معنوی (ساندرز 1988، موراتا 2003، ماکو و همکاران، 2006) و نشانگان افت روحیه (کیسان و همکاران، 2001) است (نقل از نقیائی و همکاران، 1392) و درعین‌حال از جنبه‌های قابل تأمل مراقبت‌های روان‌شناختی سرطان محسوب می‌شود (لی[44]، کوهن، ادگار[46]، لایزنر[47]، گانون،٢٠٠6). در ادامه به مؤلفه نشانگان افت روحیه به عنوان یکی از مظاهر قابل‌توجه آزردگی وجودی در این دسته از بیماران می‌پردازیم.

[1]. Stevens

[2]. Henoch

[3]. Danielson

[4]. Leung

[5]. Esplan

[6]. Givens of existence

[7]. Trigger

[8]. Srtrang

[9]. Existential question

[10]. Westman

[11]. Bergenmar

[12]. Andersson

[13]. Koenig

[14]. Kernan

[15]. Lepore

[16]. Calhoun

[17]. Tedeschi

[18]. Forinder

[19]. Norberg

[20]. Lee

[21]. Cohn

[22] .Edgare

[23]. Laizner

[24]. Gagno

[25]. Schreiber

[26]. Bruce

[27]. Boston

[28]. Mullane
پایان نامه
[29]. Morita

[30]. Tsunoda

[31]. Inoue

[32]. Murata

[33]. Psycho-Existential suffering

[34]. Being

[35]. The meaning of human beings

[36]. Autonomy

[37]. Continuity of self

[38]. Loss of temporality

[39]. McGrath

[40]. Spiritual pain

[41]. Schreiber

[42]. Bruce

[43]. Boston

[44]. Lee

[45]. Cohen

[46]. Edgar

[47]. Laizner

[48]. Gagnon

بیش از سی سال از شناسایی اولین مورد ابتلا به ویروس HIV می­گذرد. در ژوئن سال 1981 در مجله‌ی «گزارش هفتگی ابتلا و مرگ‌ومیر[1]» آمریکا، گزارش پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (pcp) در مردان هم‌جنس­گرا در کالیفرنیا منتشر شد. طی مدت کوتاهی، موارد مشابهی نیز از شهرهای نیویورك و سانفرانسیسکو گزارش شد. پس از آن موارد فزاینده‌ای از ابتلای بزرگ‌سالان به عفونت‌ها و سرطان‌های فرصت‌طلب نادر مشاهده شد. ویژگی مشابه همه‌ی موارد، بروز نقص در سیستم ایمنی و ابتلا به عفونت‌هایی بود که در افراد دارای سیستم ایمنی سالم دیده نمی­ شود. به این ترتیب در پایان سال 1981 تعداد 189 مورد بیماری با الگوی ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب از 15 ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا[2] گزارش شد که اغلب آن‌ها را مردانی تشکیل می‌دادند که با مردان دیگر رابطه­ جنسی داشتند. با افزایش موارد بیماری در سال بعد، این سندرم در زنان و برخی گروه‌های جمعیتی خاص نظیر مصرف‌کنندگان تزریقی مواد و مبتلایان به هموفیلی نیز مشاهده شد. آنالیز یافته‌های جدید این فرضیه را مطرح کرد که عامل ایجادکننده­ی این بیماری یک عامل عفونی قابل انتقال از راه تماس جنسی یا خون است. در سال‌های 1983 و 1984 دکتر لوك مونتانیه[3] از انستیتو پاستور پاریس و دکتر رابرت گالو[4] از محققان موسسه ملی سرطان آمریکا، ویروس با منشأ انسانیِ مولد این بیماری را جدا کردند. در سال 1985 اولین روش­های تشخیصی این عفونت شناخته شد و متعاقباً به منظور غربالگری خون­های اهدایی به کار گرفته شد (شادلو، امین اسماعیلی و رحیمی موقر، 1392).

2-2-2 عامل بیماری و بیماری‌زایی:

عامل این بیماری ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)[5] است. یک رتروویروس[6] و عضوی از زیر خانواده‌ی لنتی ویروس[7] است که حاوی RNA و دارای پوشش است. تاکنون چهار نوع رتروویروس انسانی شامل HTLV-1[8]، HTLV-2، HIV-1 و HIV-2، شناخته‌شده‌اند. HIV-2 بیشتر در نواحی غربی آفریقا (و اخیراً برخی کشورهای اروپایی) دیده‌شده و در مقایسه با HIV-1، احتمال انتقال آن کمتر است و سیر پیشرفت کندتری دارد. ممکن است فرد همزمان به هر دو نوع ویروس مبتلا گردد (شادلو و همکاران، 1392).

بیماری‌زایی این ویروس عمدتاً از طریق حمله به سلول‌های ایمنی صورت می‌گیرد. HIV مانند سایر ویروس­ها انگل اجباری درون سلولی است و همانندسازی آن، به سلول میزبان بستگی دارد. برای برقراری چرخه‌ی زندگی ویروس، آنزیم و پروتئین‌های خاصی لازم است. دو پروتئین اصلی در پوشش HIV وجود دارد: گلیکوپروتئین 120 کیلو دالتونی (gp120) و گیلکوپروتئین 41 کیلو دالتونی (gp41). ویروس با بهره گرفتن از gp41 به گیرنده‌ی CD4 سلول میزبان متصل می‌شود و با بهره گرفتن از آنزیم ترانس کریپتاز معکوس خود، رونوشتی از RNA خود را به صورت DNA ایجاد می‌کند. gp120 نیز میل ترکیبی زیادی به گیرنده‌ی CD4 در سطح غشاء میزبان دارد. گیرنده CD4 در سطح لنفوسیت‌های T-helper، مونوسیت­ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و لانگرهانس وجود دارد (کلی[9] و کالیچمن[10]، 2003؛ نقل از شادلو و همکاران،1392).

HIV از طریق آلوده کردن سلول‌های لنفوسیت T که دارای گیرنده CD4 بوده و از طریق فعال‌سازی سیستم ایمنی با ایجاد یک محیط سیتوکینی که ویروس از آن جهت تکثیر خود استفاده می‌کند، سیستم ایمنی را متزلزل می‌سازد. کاهش سلول‌های CD4 در خون محیطی، نشانه‌ی بارز عفونت پیشرفته‌ی HIV است. مشخصه‌ی عفونت HIV، نقص ایمنی ناشی از نقصان مداوم و پیش‌رونده در تعداد و عملکرد لنفوسیت‌هاست. در مرحله‌ی،HIV عفونت اولیه، ویروس‌ها از محل ورود خود (به عنوان مثال سلول‌های لانگرهانس رکتوم یا واژن) به غدد لنفاوی آن ناحیه رفته و در آنجا تکثیر می­یابند. با راه یافتن ویروس به طحال و سیستم رتیکولوآندوتلیال، ویرمی و گسترش عفونت صورت می­گیرد. این مرحله در برخی از افراد با علائمی شبیه مونونوکلئوز عفونی همراه است. پاسخ ایمنی در این مرحله به واسطه‌ی سلول‌های T- suppressor یا سلول‌های دارای گیرنده CD8 انجام می‌شود. در ابتدا این سلول‌ها افزایش‌یافته و سعی می‌کنند سلول‌های آلوده به ویروس را از بین ببرند. همچنین با آزاد شدن سیتوکین­ها، 6-4 ماه بعد از ورود ویروس تا زمان ورود به مرحله­ی پایدار، بار ویروس کاهش واضحی خواهد داشت. در طی مراحل اولیه و حاد عفونت و گذار به مرحله‌ی بعدی، ویروس می‌تواند در نقاطی مانند غدد لنفاوی به صورت نهفته باقی بماند و به تکثیر خود ادامه دهد (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-3 انتقال HIV

راه­های انتقال HIV شناخته‌شده و محدود است. این راه­ها عبارت‌اند از: تماس جنسی، تماس با خون و ترشحات و انتقال از مادر به کودک. خطر انتقال در این راه­ها، باهم یکسان نیست.

2-2-3-1 انتقال از طریق تماس جنسی

شایع‌ترین راه انتقال HIV در جهان، انتقال از طریق تماس جنسی است. بیش از 70 درصد کل موارد آلودگی به ویروس HIV در دنیا از این طریق بوده است (سازمان بهداشت جهانی[11]، 2007).

به طور کلی، عوامل زیر خطر انتقال در یک تماس جنسی را بالاتر می‌برند:

دفعات تماس و یا تعداد شرکای جنسی: هر قدر تعداد شرکای جنسی و یا دفعات تماس جنسی محافظت نشده (بدون استفاده از کاندوم) افزایش یابد، احتمال ابتلا بیشتر خواهد شد. در جوامعی که شیوع HIV در آن‌ها بالاتر است، احتمال انتقال ویروس به طور قطع بالاتر خواهد بود. تماس جنسی با تن­فروشان خطر بالاتری دارد. پایان نامه

مرحله­ی بیماری در بدن فرد آلوده: هرچه میزان ویروس در بدن فرد مبتلا بیشتر باشد، احتمال انتقال بالاتر خواهد بود. این میزان در مرحله­ی عفونت فاز حاد (دو تا چهار هفته پس از ورود ویروس به بدن) و در مرحله‌ی پیشرفته‌ی بیماری، در بالاترین میزان خود قرار دارد.

سالم نبودن مخاط در حین تماس جنسی: تماس با خون علاوه بر ترشحات جنسی و یا عدم سلامت مخاطات، احتمال انتقال را افزایش می‌دهد. ابتلا به یک بیماری آمیزشی درمان‌نشده (با یا بدون وجود زخم) خطر انتقال را افزایش می‌دهد. در تماس‌های جنسی نظیر تجاوز جنسی یا تماس جنسی با دختران قبل از بلوغ، احتمال تروماتیزه شدن قربانی بیشتر بوده و در نتیجه خطر انتقال بیشتر خواهد بود. برقراری تماس جنسی در زمان قاعدگی می‌تواند خطر بیشتری به همراه داشته باشد.

محل آناتومیک تماس جنسی: کلیه­ی تماس‌های جنسی محافظت نشده توأم با دخول، احتمال انتقال دارند. بیش‌ترین خطر در حین تماس از طریق مقعد اتفاق می‌افتد؛ زیرا به دلیل وجود اسفنکتر، احتمال خراشیدگی و خون­ریزی و نیز مدت زمان باقی ماندن ترشحات آلوده در تماس با مخاط فرد پذیرای مقاربت مقعدی، بیشتر است. به علاوه، به دلیل غنی بودن بافت رکتوم از لنفوسیت، احتمال این که ویروس با گیرنده CD4 تماس یابد و در بدن مستقر شود بیشتر است. کمترین میزان خطر مربوط به تماس جنسی از طریق دهان است.

جنسیت: زنان هنگام تماس جنسی با عواملی همچون احتمال تروماتیزه شدن بیشتر، سطح مخاطی در معرض تماس وسیع‌تر و مدت طولانی­تر تماس با ترشحات آلوده مواجه­اند؛ در نتیجه احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن سالم بیشتر از احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد سالم است. میزان این تفاوت در منابع مختلف بین سه تا 20 برابر ذکر شده است. وابستگی­های اقتصادی و کمبود آگاهی و مهارت مذاکره باعث می‌شود زنان نتوانند تماس جنسی محافظت نشده را رد کنند (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-3-2 انتقال از طریق تماس با خون و ترشحات

تبادل خون می‌تواند باعث انتقال آلودگی گردد. این امر می‌تواند در جریان تزریق خون و فرآورده ­های خونی، استفاده از سرنگ و سوزن مشترك و تماس‌های تصادفی با ابزار تیز و برنده که قابلیت نفوذ از سطح پوستی مخاطی دارند، صورت پذیرد. در صورت تزریق یک واحد خون آلوده احتمال آلودگی 90 تا 100 درصد خواهد بود. استفاده از سوزن و سرنگ مشترك در بین معتادان تزریقی، دومین راه انتشار HIV در دنیا و به خصوص در آسیا، اروپای شرقی و آمریکای جنوبی است. در ایران این روش شایع­ترین راه انتشار ویروس HIV است. دفعات استفاده از یک سوزن، دفعات تزریق، تعداد افرادی که از یک ابزار مشترك برای تزریق استفاده می­ کنند و شیوع HIV در جامعه از جمله عوامل تأثیرگذار در انتقال هستند (آنتونی[12]، فکی[13] و کلیفورد[14]، 2001؛ نقل از شادلو و همکاران).

2-2-3-3 انتقال از مادر به كودك

انتقال HIV از مادر به فرزند یکی دیگر از راه‌های انتقال بیماری است که می‌تواند در حین بارداری، در هنگام زایمان و زمان شیردهی رخ دهد. احتمال انتقال از مادر به کودك در آفریقا 30 تا 40 درصد و در اروپا و آمریکای شمالی 15 تا 20 درصد است. آمار سرایت در همه­جا یکسان نیست. در کشورهای توسعه‌نیافته این رقم بالاتر و در کشورهای توسعه‌یافته پایین تر است. به نظر می‌رسد تماس نوزاد با خون مادر به هنگام وضع حمل بیشتر ین نقش را داشته باشد. خطر انتقال از مادرانی که بار ویروسی بالاتری دارند یعنی در مرحله­ی عفونت حاد و یا در مرحله­ی پیشرفته­ی بیماری به سر می‌برند، بیشتر است. همچنین شرایطی مثل کوریوآمنیونیت، زایمان زودرس، تأخیر در زایمان، کمبود ویتامین A، سن بالای مادر، استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر موجب افزایش احتمال انتقال بیماری به نوزاد می­شوند. بیش از 90 درصد تمام موارد انتقال در طی دو ماه آخر بارداری اتفاق می‌افتد (شادلو و همکاران، 1392).

باید به خاطر داشت که HIV از طرق این روش­ها منتقل نمی‌شود: دست دادن، بغل کردن یا بوسیدن فرد مبتلا، نشستن کنار فرد مبتلا در محیط‌های عمومی مثل مدرسه یا محل کار، خوردن و نوشیدن و یا استفاده از ظروف مشترك، استفاده از تلفن عمومی، تماس پوست سالم با مایعات و ترشحات بدن، استفاده از توالت، حمام و استخر شنای عمومی و گزش حشرات.

2-2-4 سیر طبیعی عفونت:

اگرچه سیر عفونت HIV در میان بیماران ممکن است متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده می‌شود. نمودار 1 سیر طبیعی این عفونت را نشان می‌دهد. عفونت اولیه با HIV به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی و هومورال نسبت به ویروس می‌انجامد که با یک دوره‌ی طولانی نهفتگی (متوسط 10 سال) همراه بوده و بیمار طی آن معمولاً بی علامت است. از نظر میزان پیشرفت بیماری افراد به سه دسته­ی با پیشرفت سریع، با پیشرفت معمولی و بدون پیشرفت برای مدت طولانی تقسیم می‌شوند. گروه پیشرفت سریع 5 تا 10 درصد از موارد را تشکیل داده و در این افراد مرحله­ی بالینی ایدز در عرض 2-3 سال بعد از عفونت بروز می‌کند. گروه با پیشرفت معمولی اکثریت موارد را تشکیل داده و در واقع سیر معمول عفونت HIV به این صورت است. بیماران این گروه در طی 8 الی 15 سال وارد مرحله‌ی ایدز می­شوند. عده‌ی معدودی از بیماران با وجود گذشت بیش از یک دهه از عفونت اولیه، همچنان سطح CD4 پایداری دارند. به این عده که حدود پنج درصد از موارد را تشکیل می­ دهند، گروه بدون پیشرفت برای مدت طولانی اطلاق می‌شود (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-5 سندرم حاد HIV

در 50 تا 70 درصد از بیماران مبتلا به HIV، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکلئوز ایجاد می‌شود. این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به ویروس ایجاد می‌شود. اگرچه ایمنی ویژه‌ی ویروس HIV که طی این دوره ایجاد می‌شود، با کاهش ویرمی همراه است، ولی نمی­تواند به ریشه‌کنی کامل ویروس بینجامد. هرچند گروه قابل‌توجهی از بیماران سندرم حاد ویروسی را تجربه نمی‌کنند، ولی حوادث فوق در اغلب بیماران رخ می‌دهد (شادلو و همکاران، 1392). شکل 1 روند این تغییرات را نشان می‌دهد.

2-2-6 دوره­ی بدون علامت (نهفتگی)

پس از عفونت اولیه، پیدایش ایمنی مختص HIV و توقف ظاهری تکثیر ویروس، اغلب بیماران یک دوره‌ی نهفته را تجربه می­ کنند که سال‌ها طول می­کشد. کلمه­ی«نهفته» گمراه کننده است، چرا که طی این دوره نیز، سیستم ایمنی به تدریج در حال تخریب است. تکثیر ویروس در ارگان­های لنفوئید همراه با طیفی از وقایع ایمنی که به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ویروس ایجاد می‌شود، منجر به کاهش سلول‌های CD4 می‌گردد. تخریب ایمنی الزاماً با سطح بالای ویروس در خون همراه نیست (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، 1384).

2-2-7 بیماری آشکار بالینی

تخریب پیش‌رونده‌ی سیستم ایمنی که در اغلب بیماران رخ می­دهد، سرانجام به بیماری آشکار بالینی و یا ایدز با علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب یا بدخیمی می‌انجامد. از سال 1996 با معرفی مهارکننده‌های پروتئین‌سازی در درمان ضدرتروویروسی، سیر عفونت HIV متحول شده است. بررسی‌های متعدد نشان داده‌اند که در فاصله‌ی زمانی سال‌های 1996 تا 2000 در ایالات‌متحده آمریکا، مرگ ناشی از ایدز، عفونت‌های فرصت‌طلب و بستری ناشی از آن 20 تا 60 درصد کاهش یافته است (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، 1384).

2-2-8 وضعیت HIV/AIDS در جهان

AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال 2010، حدود 34 میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماری‌های مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمان‌های ضد ویروسی) در حال افزایش است. 50 درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را زنان تشکیل می‌دهند (شادلو و همکاران، 1392)

بر اساس گزارش UNAIDS در سال 2010، حدود 4/3 میلیون کودك در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال 2010، حدود 390 هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، 1392).

2-2-9 وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران

بر اساس گزارش سال 2012 پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژه­ی مجمع عمومی سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال 1365 گزارش شد. از آن پس تا سال 1374 در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندك و تدریجی داشت. در سال 1375 با شناسایی همه‌گیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال 1383 ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به این­که تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستم­های شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال 1390 مجموعاً 23497 نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شده ­اند که 3/91 درصد آن‌ها را مردان و 7/8 درصد آن‌ها را زنان تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان 3168 نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و 4419 نفر از افراد مبتلا فوت کرده بودند. 4/46 درصد از مبتلایان به HIV در گروه سنی 34-25 سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین این گروه­های سنی را به خود اختصاص می‌دادند. در ایران نیز همانند سایر کشورها، موارد شناسایی‌شده تنها بخشی از کل موارد مبتلایان است. تعداد کل مبتلایان 93250 نفر برآورد شده است. بر اساس این گزارش، روش‌های انتقال موارد شناسایی‌شده به شرح زیر بوده است: مصرف تزریقی مواد 1/66 درصد، انتقال جنسی 8/20 درصد و انتقال از مادر مبتلا به کودک 5/2 درصد. در 6/10 درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده بود. این گزارش تصریح می کند که شیوع HIV در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین بوده، اما شیوع HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد حدود 15 درصد بوده است؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که شیوع HIV در این زیرگروه جمعیتی از حد پنج درصد گذشته و همه­گیری HIV در ایران در مرحله‌ی متمرکز همه‌گیری قرار دارد. طی دهه­ی گذشته، اقدامات موفقی برای کنترل همه‌گیری در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد اعمال‌شده و منجر به کاهش شیب رشد همه‌گیری در این گروه جمعیتی شده است، با این وجود هنوز عمده­ترین عامل گسترش همه­گیری در ایران مصرف تزریقی مواد است، چرا که تزریق با وسایل مشترك به صفر نرسیده است (شادلو و همکاران، 1392).

در سال­های اخیر شواهدی مبنی بر شیوع بالای HIV در گروه­های مصرف‌کننده‌ی غیر تزریقی مواد در ایران منتشر شده است. نتایج مطالعه مرور سیستماتیک امین اسماعیلی و همکاران که در سال 2012 منتشرشده، نشان داده است که شیوع عفونت با این ویروس در مطالعاتی که پیش از سال 2005 انجام‌شده بودند، 6/1 درصد بوده و این رقم برای مطالعات انجام‌شده بعد از سال 2005 به 4/5 درصد رسیده است. اگرچه تاکنون مصرف‌کنندگان غیر تزریقی مواد، به عنوان «افراد در معرض بیش‌ترین خطر ابتلا» در نظر گرفته نشده بودند، ولی به نظر می‌رسد ایران با اپیدمی متمرکز در این گروه خاص جمعیتی نیز روبرو شده است و قرار دادن این گروه، به عنوان گروه جمعیتی آسیب‌پذیر در برنامه‌های پیشگیری از HIV منطقی به نظر می‌رسد (امین اسماعیلی و همکاران، 2012).

در چند سال اخیر نشانه­هایی حاکی از افزایش نقش انتقال جنسی HIV در ایران رخ داده است. سهم موارد شناسایی‌شده‌ی ابتلا از راه انتقال جنسی، به طور مداوم در سال‌های 1365 تا 1389 افزایش‌یافته و شیوع HIV در زنان تن فروش به 5/4 درصد رسیده است. اغلب زنان تن­فروش از کاندوم استفاده نمی‌کنند، تعدد روابط جنسی در مصرف‌کنندگان تزریقی نیز امری متداول بوده و اغلب بدون استفاده از کاندوم صورت می‌گیرد. علاوه بر این، نشانه‌هایی از رخداد روابط جنسی پرخطر در جوانان نیز مشاهده می‌شود. همچنین در چند سال اخیر نشانه‌هایی آشکار از افزایش شیوع مصرف ترکیبات متاآمفتامینی و افزایش رفتارهای جنسی پرخطر بعد از مصرف این ترکیبات نیز موجب نگرانی­های جدی شده است. به همین علت برای کنترل همه‌گیری، ارائه مداخلاتی که باعث کاهش روابط جنسی پرخطر گردند، لازم به نظر می‌رسد (شادلو و همکاران، 1392).

در چند سال اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV نیز در ایران افزایش یافته است. با افزایش تعداد مادران باردار مبتلا به HIV، بر تعداد کودکان مبتلا نیز در چند سال اخیر افزوده شده است. هر چند هنوز تعداد کودکان مبتلا اندك است، ولی در صورت عدم گسترش مداخلات مؤثر پیشگیری، انتقال از مادر به کودك می‌تواند مشکل­زا شود. انتقال HIV در ایران از راه انتقال خون، به طور کامل کنترل شده و ضروری است اقدامات کنترلی باقوت بیشتر و بهره‌گیری از روزآمدترین امکانات ادامه یابد (رحیمیان بوگر، 1388).

2-2-10 درمان بالینی

پزشکانی که با بیماران مبتلا به HIV سر و کار دارند، باید از اطلاعات به‌روز در خصوص درمان این بیماران برخوردار باشند. مراقبت و پیگیری این بیماران شامل معاینه‌ی بالینی، پایش سیستم ایمنی، درمان ضد ویروسی، پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان اختلالات نورولوژیک و روان‌پزشکی، درمان عفونت‌های همزمان از جمله سل، هپاتیت B و C، تنظیم خانواده و مراقبت‌های کلی بهداشتی می‌باشد (دتلز و همکاران، 1998؛ نقل از شادلو و همکاران، 1392).

[1] . Morbidity and Mortality Weekly Report

[2] . Center for Disease Control (CDC)

[3]. Luc Montagnier

[4]. Robert Gallo

[5]. Human Immunodeficiency Virus

[6]. Retrovirus

[7]. Lentivirus

[8]. Human T-Lymphotropic Virus

[9]. Kelly

[10]. Kalichman

[11]. World Health Organization

[12]. Anthony

[13]. Fauci

[14]. Clifford