بسياري از بيماران که مبتلا به ADHD تشخيص داده شده اند در آزمونهاي QEEG و  PET آرام شدگي امواج مغزي را به طور فراوان در سطح قشري مغز نشان مي دهند ودرصد کمتري از مبتلايان به ADHD برانگيختگي بيشتر از حد قشري را از خود نشان مي دهند . طوول 3 دهه گذشته روشهاي درماني با بهره گرفتن از نوروفيدبک که آرام شدگي قشري يا انگيختگي مفرط را مورد هدف قرار داده اند در مطالعات گروهي و موردي کنترل شده مورد ارزيابي قرارگرفته اند ( وينسنت . جي ;  مونسترا  2005 ).

_________________________

2.Sensory Motor(SMR) rhythm

57

 در هريک از اين مطالعات بيماران در برنامه هاي آموزشي شرکت کرده اند که در آنها از طريق (نمايش صوتي يا تصويري ) براي توليد يک متغيير مشخص در فعاليت قشري . ( براي مثال کاهش دامنه فعاليت در فرکانس کند تر EEG ، افزايش فعاليت در فرکانسهاي سريعتر ) تقويت و تشويق شده اند . بطور معمول بيمار بايد اين تغيير مطلوب را براي دريافت تشويق در حدود 5/0 ثانيه حفظ کنند . اگر بيمار بتواند سطح فعاليت را در نواحي که مسئول توجه و کنترل رفتار هستند نرمال کنند ، آنها ميتوانند بطور روبه گسترش توانائيهاي مناسب را براي توجه و حفظ کنترل رفتارشان نشان دهند . (وينسنت جي . مونسترا; مايکل ليندن ، 2005).

در حال حاضر 3 پرتکل درماني نوروفيدبک در مطالعات گروههاي کنترل شده مورد بررسي قرار مي گيرد. يکي از پرتکل  اي زير يا در صورت لزوم ترکيبي از آنها استفاده ميشود. در ادامه توضيح مختصري از هريک ارائه شده است .

پرتکل افزايش فعاليت باند SMR کاهش فعاليت باند تتا-2 : در اين نوع از بيوفيدبک EEG بيمار براي گسترش کنترل روي رفتارهاي بيش فعالي وغير ارادي  با يادگيري افزايش توليدSMR ( 15-12 هرتز) در يکي از دو مکان C3 يا C4 در حاليکه همزمان توليد فعاليت در باند تتا 7-4 هرتز را کاهش ميدهند. تشويق ميشوند . معمولا ثبت از يک مکان فعال با مرجعيت لاله هاي گوش  که به هم متصل شده اند بدست مي آيند.فيدبکهاي صوتي ( تونهاي صدا ) يا تصويري ( طرحهاي گرافيکي ، يا شکل هاي کارتوني ، حرکات قطعات پازل …) با توجه به موفقيت بيمار در کنترل دامنه سيگنال در باند تتا يا SMR بالاي آستانه مقدار قبل از درمان هستند ، ايجاد ميشوند. اين نوع آموزش در اولين کاربرد نوروفيدبک براي ADHD در نظر گرفته شده (جوري . دي. کروپتو 1; ورا. ا . گرين ياتسنکو2،2005).

  • پرتکل افزايش فعاليت باند SMR و کاهش فعاليت باند بتا-2 : در اين پرتکل بيماران ADHD که اکثرا” از نوع بيش فعال تکانشگر هستند ، براي افزايش باند SMR (15-12 هرتز ) همزمان باکاهش باند بتا-2 (30-22 هرتز)آموزش ميبينند .

 

58

ثبت از مکان C4 با مرجعييت لاله هاي گوش انجام ميشود. بيماران با اختلال ترکيبي از انواع ADHD  در  اين نوع پرتکل ، آموزش را در نيمي از هر جلسه دريافت ميکنند.در نيمه ديگر هر جلسه پرتکل کاهش High theta افزايش بتا -1 انجام ميشود. در اين پرتکل از موقعيت C3 ثبت انجام ميشود. مشابه پرتکل اول فيدبک مشروط به موفقعيت بيمار درکنترل دامنه سيگنال در باندهاي تتا ، SMR ، بتا-1 يا بتا-2 است ( لهتونن جين ، 2002).

  • پرتکل کاهش فعاليت باند تتا ، افزايش باند بتا -1 : در اين روش آموزش براي افزايش توليد فعاليت باند بتا-1 (20-16 هرتز ) همزمان باکاهش فعاليت باند تتا ( 8-4 هرتز ) تشويق ميشوند .

در اين پرتکل ثبت از ناحيه CZ با مرجعيت هاي لاله هاي گوش ، يا نواحي PZCZ انجام ميشود .که اين روش بيشتر براي بيماران ADHD با اختلال عدم توجه بکار برده مي شود. فيدبک مشروط به موفقيت بيمار در کنترل دامنه سيگنال در باند تتا  يا بتا است .

  • ترکيب دوپرتکل اول وسوم هم نيز گزارش شده ، بيماران براي افزايش محدودي از باند بتا (18-16 هرتز) همزمان با کاهش فعاليت در محدوده (7-2 هرتز ) تشويق ميشوند . ثبت در ناحيه CZ يا C3 انجام ميشود . بيماراني که در 13 -35 جلسه اول اين نوع آموزش افزايش پرخاشگري يا بيقراري از خود بروز دهند تحريک شده مفرط در نظر گرفته ميشوند ، اين بيماران با پرتکل آموزش SMR که در آن بيمار با افزايش محدود 15-12 هرتز وکاهش فعاليت در محدوده  2-7 هرتز تشويق ميشوندومورد درمان قرارميکيرند (هاموند .دي کوريدون ، 2005).

 

 

 

 

 

______________________________

1Judi.D.kropto 2.Green yansko

 

59

  پایان نامه

انواع نوروفيدبک ها

نوروفيدبک به انواع مختلفي تقسيم مي شود ، يکي از انواع نوروفيدبک ها ، نوروفيدبک کم انرژي 1 يا به اختصار LENS است  در اين نوع تقريبا” متفاوت از ساير انواع نوروفيدبک ، پالسي از ميدان الکترومغناطيسي به عنوان فيدبک ، به فرد داده ميشود . شدت ميدان اعمال شده درLENS بسيار کم و فرکانس آن نيز در حد فرکانسهاي مغزي است (9) . در واقع ميدانهاي بکار گرفته شده درسيستم هاي نوروفيدبک کم انرژي ، در محدودهء ميدانهاي مغناطيسي کم شدت با فرکانس پايين هستند . تفاوت اساسي و کاربردي  LENS با ساير نوروفيدبکها در اين است که هنگام انجام آن لازم نيست بيمار از هدف درمان آگاهي کامل داشته باشند. اين ويژه گي براي برخي از مقاصد درماني يک مزيت عمده  محسوب ميشود . علاوه براين سبب کارکرد راحت تر کاهش تعداد جلسات درمان ودر نتيجه سرعت بخشيدن به روند درمان مي شود .  بنابرين ميتوان گفت که يکي از کاربردهاي درماني ميدانهاي مغناطيسي کم شدت و مک فرکانس ، در سيستم هاي نوروفيدبک کم انرژي است . بديهي است که شناخت دقيق تر آثار اين ميدان ها برفعاليت الکتريکي مغز انسان در جهت گسترش و توسعه بيشتر اين نوروفيدبک نوين ، امري ضروري است .  

به عبارت ديگر گسترش کسب اطمينان در توانمندي سيستم نوروفيدبک کم انرژي در گروه نتايج حاصل از مطالعاتي است که باهدف کشف آثار ميدان مغناطيسي ضعيف با فرکانس پايين بر مغز انسان انجام ميشوند (9) .

ريتم حسي حرکتي (SMR) را علاوه بر نکاتي که در بخش قبل ذکر کرديم به مهار تالاموس کورتيکال 1 نيز منسوب کرده اند(ورنون ،2006 ).

ارزيابي هاي يک کاناله با سيستم آموزشي EEG يک کاناله انجام ميشوند که باروش يک قطبي ( ارجاعي) صرفا”  از يک ناحيه پوست سر داده ها ثبت ميشوند آرايش هاي فشرده طيفي (CSAS) با روش يک کاناله بدست مي آيند.اين روش اجازه مقايسه همزمان  دونيمکره را نمي دهد و علاوه بر اين وقت گير هم است .

 

60

ارزيابي هاي دوکاناله با سيستم هاي آموزشي EEG دو کاناله انجام مي شوند که ميتواند با روش يک قطبي از دوناحيه پوست در يکزمان گرفته شود .اين روش به اين معناست که ارزيابي نواحي متقابل مغز بسيار آسان بوده و پنج ثبت ميتواند فعاليت ده ناحيه مغز را اندازه گيري کند. بنابراين ثبت يک کاناله و دوکاناله بسيار متفاوتند. ارزيابي هاي 19 کاناله با سيستم QEEG 19 کاناله انجام مي شوند . به اين معني که در يک ثبت ميتوان داده هاي 19 ناحيه مختلف را بطور همزمان بدست آورد.

تعاريف ونقائص کارکردهاي اجرايي1 در کودکان مبتلا به اختلال بيش فعالي نقص توجه :

شاخصهاي الکتروفيزيولوژيکي  اساسي از آرام شدگي مشخص شده است که از طريق تحليل EEG کمي بيماران ADHD شناسايي شده است . توان نسبي افزايش يافته باند تتا ، توان نسبي کاهش يافته باند بتا و آلفا و نسبت توان افزايش يافته تتا / آلفا و تتا / بتا  غالبا” در نواحي مرکزي ، فرونتال مياني ميشود. علاوه براين ، در مقايسه بيماراني با الگوي آرام شدگي امواج مغزي قشري با ديگر بيماران ADHD بيماران بيش فعال فعاليت نسبي باند بتا بيشتر فعاليت باند تتا نسبي کاهش يافته ، نسبت کاهش يافته باند تتا /بتا و باند دلتا کاهش يافته در نواحي فروننتال مرکزي وقشري دارند که منجر به اختلال در عملکردهاي اجرايي کودکان بيش فعال کمبود توجه ميگردد.(کينگ ا.سي ; کوهن آر.ام، 1994 ). درزمينه نقائص شناختي اين اختلال ، تحقيقات قابل توجهي صورت گرفته است از جمله حوزه هايي که دراين مطالعات به آن توجه شده است ، نقص در کارکردهاي اجرايي مي باشد. نظريه نقص در کارکردهاي اجرايي  نظريه نقص کارکردهاي اجرايي (EF) در افراد  ADHD بوسيله برخي از محققان پيشنهاد شده است . عملکردهاي اجرايي شامل   ، حفظ آمايه 2 ، تغيير آمايه 3 تزاحم کنترل 4 مهار يکپارچه گي مکان و زمان ، برنامه ريزي 5 ، توجه 6 و حافظه کاري 7 است . از ديدگاه نورو سايکولوژي ، کارکردهاي اجرايي جزو اعمالي هستند که بيماران دچار اسيب هاي لوب فروننتال به خوبيقادر به انجام آنها نمي باشند . ذر مطالعات مختلف مشخص شده است( پنينگتون و آزنوف1996 ).

_________________________________

1.Excutive Function 2.Set Maintenance 3.Set shifting 4.Interference Control 5.Programm 7.Working Memory

61

 

افراد مبتلا به ADHD در اکثر توانايي هاي مربوط به کارکردهاي اجرايي نقايصي دارند.

( پنينگتون و آزنوف ،1996 ). با بازنگري در پژوهش هاي مربوط به کارکردهاي اجرايي کودکان مبتلا به ADHD دريافتند که 15 تا 18 مطالعه نشان داده است که افراد مبتلا به ADHD و افراد سالم در يکي يا بيشتر از سنجه هاي1کارکردهاي اجرايي تفاوت معني داري دارند..  عملکردهاي اجرايي، کارکردهاي عالي دستگاه شناختي هستند که به مجموعه اي از توانايي هايي شناختي شامل او چنين نتيجه گيري مي کند که از جمله آزمون هايي که پيوسته مختل بوده اند ف ويسکانسين ، برج هانوي ، آزمون جور کردن شکلها ي آشنا ف آزمون استروپ مي باشند . .  مدل شناختي  اصلي که نقص در کارکردهاي اجرايي را به علايم رفتاري ADHD مرتبط مي سازد . اين است که سه دسته از علايم اصلي ADHD ( بيش فعالي ، نقص توجه ؛ تکانشگري ) همگني زير مجموعه نقص در مهار ( که خود يکي از انواع کارکردهاي اجرايي مي باشد ) هستند( پنينگتون و آزنوف1996 ;  بارکلي ، 1997 و 1994 ). .  مدل شناختي  اصلي که نقص در کارکردهاي اجرايي را به علايم رفتاري ADHD مرتبط مي سازد .

اين است که سه دسته از علايم اصلي ADHD ( بيش فعالي ، نقص توجه ؛ تکانشگري ) همگني زير مجموعه نقص در مهار ( که خود يکي از انواع کارکردهاي اجرايي مي باشد ) هستند( پنينگتون1 و آزنوف1996 ;  بارکلي ، 1997 و 1994 ). علاوه بر آن وجود درجاتي از اختلال در عملکرد لوب فروننتال در کودکان ADHD گزارش ده است(بارکلي ،گروزينسکي و دوبال2 ، 1992 ) . با مرور مطالعات نوروسايکولوژي مربوز به لوب فروننتال ، بخصوص نواحي اوربيتوفروننتال وهمينطور اتصالات فراوانشان با استرياتوم صورت مي گيرد. يکي از کارکردهاي اجرايي که بنظر مي رسد در کودکان ADHD مختل باشد ، برنامه ريزي و سازماندهي است که دو تا از آزمونهاي نوروسايکولوژيک براي سنجش آنها يکي برج لندن وديگري آزمون ويسکانسين 1 نام دارند.

___________________________

1.Pennington 2. Dubal 3.Wiscancin Test

62

 

که هدف از اين مطالعه اين بود که دريابيم آيا کودکان مبتلا به ADHD در برنامه ريزي وساير کارکردها ي اجرايي از جمله مهار اختلال دارند آيا يافته هاي آزمون ويسکانسين با بقيه آزمونهاي بکار رفته در اين گروه بيماران هماهنگ است .